Autor: MUDr. Vlasta Raušová

Nové doporučené postupy, zveřejněné u příležitosti letošního kongresu ESC, vznikly za spolupráce Evropské hematologické asociace (EHA), Evropské společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii (ESTRO) a Mezinárodní kardioonkologické společnosti (IC-OS). Poskytují lékařům konkrétní doporučení, jak postupovat před onkologickou léčbou, která má potenciál vyvolat kardiovaskulární onemocnění (KVO), během ní a po jejím ukončení. Díky úspěchům léčby malignit, vedoucím k prodloužení přežití pacientů, žije nyní stále více osob s onemocněním srdce v důsledku onkologické léčby. Pacienti, kteří přežijí několik solidních nádorů a lymfomů, mají dvojnásobné riziko vzniku KVO ve srovnání s běžnou populací.

Personalizace přístupů minimalizujících KV toxicitu u onkologických pacientů je zásadní. Specifická léčba malignit nepředstavuje u všech pacientů stejnou míru rizika. Před zahájením onkologické léčby je doporučeno provést základní kardiovaskulární vyšetření a identifikovat pacienty s vysokým rizikem. Toto předběžné posouzení kardiologem musí být provedeno bezodkladně, aby se nezpozdil začátek onkologické léčby. Frekvenci kardiologických kontrol během kardiovaskulárně rizikové onkologické léčby a preventivní nasazení kardioprotektivní léčby lze přizpůsobit každému onkologickému pacientovi na podkladě základního rizika, povahy, celkové doby trvání a dávky onkologické léčby a případně již existujícího srdečního onemocnění. I samotní pacienti by měli být o možných rizicích poučeni a také o tom, jak je snížit. Například by měli přestat kouřit, měli by cvičit alespoň 150 minut týdně (ale ne do vyčerpání), měli by dodržovat zdravé stravování a omezit alkohol na 100 gramů týdně. Doporučuje se přísná kontrola vysokého krevního tlaku, diabetu a dyslipidémie.

V nových doporučeních jsou uvedeny standardní definice kardiotoxicity související s onkologickou léčbou, pokyny pro vyhodnocení výchozího rizika, protokoly pro sledování kardiotoxicity během a po onkologické léčbě a detailní popis specifik jednotlivých tříd onkologické léčby. 

Lékaři zde také naleznou doporučení pro diagnostiku a léčbu kardiovaskulárních nežádoucích účinků během protinádorové léčby. Jednou z častých komplikací je dysfunkce levé komory, která může přejít v srdeční selhání. Typickou příčinou je antracyklinová chemoterapie, například doxorubicin, daunorubicin nebo epirubicin, které se používají při léčbě karcinomu prsu, akutní leukémie, lymfomu a sarkomu. Pokud je během sledování pomocí echokardiogramu nebo krevních testů zjištěna srdeční dysfunkce, doporučuje se, aby kardiologický a onkologický tým důrazně projednal výhody a nevýhody pokračování či ukončení protinádorové léčby.

V části o prevenci a monitorování kardiovaskulárních komplikací během onkologické léčby jsou uvedeny strategie primární a sekundární prevence a optimální metody sledování (včetně EKG, biomarkerů srdečního séra a zobrazování). Pro klinickou potřebu jsou zde uvedeny i nové monitorovací protokoly pro specifické protinádorové léčby, jako jsou antracykliny, HER-2 cílené terapie, inhibitory imunitních kontrolních bodů, chimérické antigenní receptory T-buněk a léčba hormonální. 

10 klíčových bodů v 2022 ESC doporučeních pro kardioonkologii²

1. Dokument uvádí standardní definice kardiotoxicity související s protinádorovou terapií, pokyny pro hodnocení výchozího rizika a protokoly pro sledování kardiotoxicity během a po léčbě malignity, přičemž detailně popisuje specifika jednotlivých tříd protinádorových terapií.

2. Kardioonkologická péče musí vycházet ze širokých znalosti z kardiologie, onkologie a hematologie, přičemž klíčovou součástí praxe je mezioborová komunikace. 

3. Hlavním principem kardioonkologické praxe je minimalizace zbytečných přerušení onkologické léčby. 

4. Hlavními metodami používanými při hodnocení a monitorování kardiotoxicity je echokardiografie a krevní biomarkery. 

5. Nové doporučení podporuje praxi pokračování v léčbě trastuzumabem u pacientů s asymptomatickým a mírným poklesem ejekční frakce levé komory (49–50 %) při zahájení kardioprotektivní léčby. 

6. Nové doporučení podporuje praxi deeskalace kardioprotektivní medikace u pacientů, kteří přežili onkologické onemocnění a mají nízké riziko budoucích kardiovaskulárních příhod. 

7. Naprostá většina doporučení vychází z názorů expertů (důkaz úrovně C). Počet studií a vysoce kvalitních důkazů, na kterých lze založit rozhodování, je v kardioonkologii limitovaný. 

8. Doporučení třídy I a III jsou shrnuta v Části 15

9. Doporučení třídy I (doporučuje se) z nichž pouze pět má důkaz úrovně A (data z randomizovaných studií nebo metaanalýz): 
- profylaxe nízkomolekulárním heparinem u pacientů s mnohočetným myelomem a rizikovými faktory žilního tromboembolismu 
- monitoring QTc na začátku, za 14 a za 28 dní léčby u všech pacientů léčených ribociclibem 
- žilní tromboembolismus u pacientů s malignitou léčit apixabanem, edoxabanem nebo rivaroxabanem 
- žilní tromboembolismus u pacientů s malignitou a počtem trombocytů nad 50 000/ml léčit nízkomolekulárním heparinem
- provedení magnetické rezonance srdce u pacientů s podezřením na srdeční AL-amyloidózu

10. Pět doporučení třídy III (nedoporučuje se): 
- u pacientů s malignitou a Tako-tsubo kardiomyopatií nepodávat léky prodlužující QT interval 
- u pacientů s malignitou a trombocytopenií při počtu trombocytů pod 10 000/ml nepodávat aspirin
- u pacientů s malignitou s počtem trombocytů pod 30 000/ml nepodávat klopidogrel; pokud je počet trombocytů nižší než 50 000/ml nepodávat prasugrel a tikagrelor
- u pacientů s malignitou a fibrilací síní se nedoporučuje podávání aspirinu nebo nízkomolekulárního heparinu k primární prevenci cévní mozkové příhody nebo systémové tromboembolie
- léčba hypertenze diltiazemem a verapamilem u pacientů s malignitou se nedoporučuje kvůli lékovým interakcím

Zdroj
1. Originální dokument: Lyon AR et al. 2022 ESC Guidelines on cardio‑oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio‑Oncology Society (IC‑OS). European Heart Journal (2022) 00, 1–133, 
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244
2. Hayek S., 2022 ESC Guidelines on Cardio-Oncology: Key Points, Aug 29, 2022, American College of Cardiology, 
https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to remember/2022/08/29/00/01/2022-esc-guidelines-on-cardio-oncology-esc-2022