Prosím konzultaci ohledně adjuvantní terapie, 58letá pac. právnička, manžel + dcera lékaři s dg. rychle rostoucího ca prsu, v 11/2021 neg. MG vyš.,v 3/2022 neg. UZ vyš., v 8/022 proveden PET /CT při dg. vysoké FW a CRP. Onkologická diagnóza: C 50,9 Ca mammae l. sin, stp. mastectomii l.sin, profyl. mastectomii l. dx, extrip.sentinel. sin TNM: pT1c pN0/sn/M0,G2,ER 100%, PR10% buněk karcinomu.

Histologie: Makropopis: B: Levý prs 160 x 140 x 30 mm velký s kožním krytem 167 x 100 mm velkým, mediálně značen stehem. Kůže s bradavkou, jejíž dvorec je lehce vpáčen, bradavka je měkká, bez zjevných nádorových změn. V oblasti horního vnitřního kvadrantu drobná tečkovitá rezistence kůže vzhledu hemangiomu tmavě červené barvy diametru 2 mm a v oblasti dolního zevního kvadrandu drobná hnědá skvrna do 2 mm velikosti. Na řezu ve všech kvadrantech nevýrazný fibrocystický terén tvořený proužky někde zahušťujícího se vaziva. V oblasti dolního zevního kvadrantu nádorové ložisko naznačeně voštinovitého vzhledu, tuhé, kde ve voštinách někde patrný elastoidně rosolovitý obsah, šedé barvy, diametrem nepřesahující 20 mm a nedosahující resekčních okrajů, vedle něhož je drobný uzlík diametru 6 mm dobře ohraničený vzhledu cysty vyplněné měkce elastickou šedobílou tkání. Ani tato formace nedosahuje resekčních okrajů. Blokováno 3-8 + 23, 25 - nádor včetně povrchového kožního krytu, 9,10-horní vnitrní kvadrant, 11- horní zevní kvadrant, 12-13-dolní vnitřní kvadrant, 14,15 ložiska na kůžei, 16+22 - bradavka. C: Pravý prs velký 160 x 145 x 45 mm s kožním krytem 165 x 75 mm velkým, dvorec bradavky lehce vpáčen, jinak bradvka měkká, bez zjevných nádorových změn. Mediálně prs značen stehem. Na řezu nevýrazný fibrocystický terén ve formě vazivových, někde zahušťujících se proužků bez zjevných nádorových změn. Blokováno 17- dolní vnitřní kvadrant, 18- horní vnitřní kvadrant, 19- dolní zevní kvadrant, 20- horní zevní kvadrant, 21-bradavka.

Mikroskopie: A: Lymfatická uzlina zpracována ve dvou blocích a vyšetřena coby sentinelová. Z uzliny pořízeno dvacetpět řezů, z toho šest zpracováno imunohistochemicky. Lymfatická uzlina lipomatozně atrofická, bez maligních nádorových změn. Imunohistochemická analýza Cytokeratin, PAN AE1/AE3+PCK26

Ventana: 0 B: Ve vyšetřovaných řezech tkáň levé mléčné žlázy, involučně atrofizující, s nevýraznými změnami v rámci benigní nenádorové proliferativní choroby (fibrocystických změn ) s převažující fibrozní komplnentou a s formacemi infiltrativně se šířícího mucinozního karcinomu, jeho hypercelulární varianty vytvářející mikrokribriformní a někde i solidifikující formace s velkým podílem extracelulárního hlenu. Nádorové buňky difúzně exprimují, krom níže uvedeného, neuroendokrinní markery (synaptofyzin, chromogranin). Max.rozměr nádoru v mikroskoickém vyšetření je 16,4 mm. Nottingham skore 3+2+1=6, mitotický index 6/10 hpf. Nádor neprorůstá do kůže, hemangio - či lymfangioinvaze patrny nejsou, neutropismus taktéž ne, zánětlivá celulizace na periferii nádoru chybí. Nádor nedosahuje resekčních okrajů. Na jeho periferii in situ komponenta G1. Vedle nádoru zastižen ložisko intracystického papilomu bez malignizace. Imunohistochemická analýza Estrogen rec SP1 Ventana: +3 (100%) Progesteron rec. 1E2 Ventana: +3 (10%) Ki-67 30-9 Ventana: 35% HER2/neu polyclonal Dako: 0 ( bez membránové pozitivity) Chromogranin A LK2H10 Ventana : +3 difúzně Synaptophysin MRQ-40 Cell Marque : +3 difúzně C: Ve vyšetřovaných řezech tkáň pravé mléčné žlázy involučně atrofizující s nevýraznými fibrocystickými změnami s převahou fibrózní komponenty. Bez maligních nádorových změn.

Závěr:
A: Lymfatická uzlina vyšetřena coby sentinelová, bez malignity.
B: Levý prs s mucinozním karcinomem B typu (hypercelulární varianta s neuroendokrinní diferenciací) G2, pT1c, pN0, pMx, ER+, PR+, s proliferační aktivitou Ki67 do 35%, bez nadměrné exprese produktu genu HER2/neu, hranic resekátu nedosahující spolu s drobným intracystickým papilomem.
C: Pravý prs bez maligních nádorových změn, viz text. 10,08,2022 Pc. biopsieŠest punkčních vzorků z levého prsu délky 7, 8, 10, 2, 2 a 4 mm. V punkční biopsii z levého prsu byla zastižena infiltrace středně diferencovaným invazivním adenokarcinomem NOS fokálně s mucinózní diferenciací, Nottinghamská modifikace Bloom-Richardsonova skóre je 7 bodů. Angioinvaze nepřítomna, nekrózy nepřítomny. Imunohistochemické vyšetření: Estrogenní receptory - pozitivní reakce v 100% buněk karcinomu. Progesteronové receptory - pozitivní reakce v 10% buněk karcinomu. Proliferační aktivita - je středně vysoká s MIB1 indexem kolem 30%. Exprese E-cadherinu je pozitivní. Provedli jsme imunohistochemické vyšetření exprese HER2/neu pomocí certifikované protilátky Hercep Test mAb pharmDx kit Dako (klon DG44) s tímto výsledkem: imunohistochemické vyšetření je pozitivní - nádor má skóre 2+. Výsledek bude dále doplněn vyšetřením amplifikace genu HER2/neu metodou FISH. p63 prokázalo absenci myoepiteliálních buněk.

12.8.2022 Genetické vyšetření č.13 050/2022 - Detekce amplifikace genu HER-2 (HER/CEP17) Stanovení amplifikace genu HER-2/neu akreditovanou metodou fluorescenční in situ hybridizace (FISH) za použití diagnostického kitu PathVysion HER-2/neu DNA probe kit (Abbott Molecular) dle SOP-07*. Ve vyšetřovaném materiálu bylo hodnoceno 20 jader souvislé nádorové tkáně. Poměr HER2 : CEP 17 = 1,03 (cut off = 2,00). Průměrný počet signálů HER2 činí 3,95 (cut off = 6,00). Uvedenou metodou NEPROKAZUJEME amplifikaci genu HER-2/neu, vzorek NESPLŇUJE kritéria HER2 pozitivity. Dosavadní léčba: 10,08,2022 Pc. biopsie 25,8,2022Mastectomia l. sin., sentinel uzlina 1x, mastectomia l. dx. profylactica Provedená zobrazovací a klinická vyšetření: 3/2022 UZ mammy 11/2021 MG 8,8/2022 PET/CT -Indikace:Susp. tumor či zánět nejasné etiologie - trvale vysoká FW a CRP. Léčená pro séropozitivní RA. Dále v anam. ca děložního čípku. MGUS dg. 11/2019, sledována na HOO. Nález:Intrakraniálně orientačně v rámci celotělového vyšetření bez expanze, komorový systém přiměřené šíře, středočárové struktury bez posunu. VDN volné. Štítná žláza bez ložiskových změn, pravý lalok větší velikosti než levý. V dolním zevním kvadrantu levého prsu patrné vícečetné zvýšeně metabolicky aktivní neostře ohraničené infiltráty vel. do cca 18x15x15 mm, SUV max. do 6,8. Pravý prs bez ložisek. V levé axile pouze tukově atrofické uzliny vel. do 18x12 mm, bez zvýšené akumulace FDG (SUV max. do 0,7). Stejně tak v ostatním rozsahu vyšetření bez patol. změněných či FDG akumulujících lymf. uzlin. Plíce v porovnání s min. vyš. z 23.12.2019 bez čerstvých ložisek, bez metabolicky aktivních ložisek. Stacionární drobný uzel nechar. vzhledu v S8 vpravo vel. 3 mm, dále ojed. drobné adheze bilat. Pleurální dutiny a perikard bez výpotku. Játra nezvětšena, bez ložisek v CT i PET obraze. St.p. CHCE, patrné kovové svorky, žlučové cesty bez dilatace. Levá nadledvina lehce stacionárně nodulárně rozšířená. Pravá nadledvina, ledviny, slezina a pankreas bez patologie. Stav po hysterektomii. Kalcifikace v žilních pleteních v malé pánvi. Moč. měchýř pro malou náplň nehodnotitelný. Dutina břišní bez zn. volné tekutiny. Skelet bez ložisek patol. akumulace FDG vzhledu metastáz. Počínající spondylodegenerativní změny. St.p. fraktuře kostrče staršího data.

Závěr: Zvýšeně metabolicky aktivní multifokální tumor v dolním zevním kvadrantu levého prsu, bez jednoznačně patrné generalizace - nutná korelace s USG a biopsií. TM postop. negativní vedl.dg. Monoklon. gamapathie,RA séropozitivní II st.na kortikoterapii,Osteopenie skeletu, St.p.hysterectomiam abdomin.propter CIS před cca 30 lety, bez další připojené terapie před cca 30 lety., RA- matka + babička nádor prsu v anam.

Děkuji.