Dokončit neoadjuvantní léčbu do alespoň 6 cyklů, poté bezpochyby mastektomie s exenterací axily vpravo. Vlevo by sice dostačovalo odstranění sent.uzliny a resekce prsu parciální, z kosmetického a praktického hlediska bych ovšem po domluvě s nemocnou provedl rovněž mastektomii. Vpravo bude nutné pooper.ozáření a ozařovat po parc.výkonu ještě levý prs není optimální. Po skončení CHT nasazení HT dle zvyklostí.

Nádor má vysokou mitotickou aktivitu, vpravo bych doporučil ablaci , vlevo záchovný výkon . Je jasné , že hlavní tíže léčby bude v léčbě systémové, ovšem lokální progrese nádoru je pro nemocné velice traumatizující.

Pokračování v neoadjuvanci je v tomto případě jistě na místě. Dle efektu další 2-4 cykly (po dalších 2 cyklech bych zopakovala kontrolní UZ). Volila bych již jen taxany, vzhledem k věku, spíše ve weekly podání (tedy dalších 6-12 podání).
Vpravo je bohužel (vzhledem ke vstupní T4 klasifikaci) mastektomie nutná (i když chápu, že současné rozměry tumoru svádí t.č. k provedení výkonu parciálního). Vlevo je možný parciální výkon. Nicméně, jak již bylo zmíněno, pacientku by pak čekalo ozařování nejen pravé stěny hrudní, ale i levého prsu, což nemusí být vždy ptimální. Jedná se sice o tumory uložené v obou případech v ZHK, tudíž si dokážu představit ozařovací plán, který bude kombinovat ozáření oboustranné a to při dodržení tolerančních limitů rizikových orgánů, ale limitující a vlastně i zbytečné je v tomto případě ozáření myokardu i přilehlé části plicního parenchymu. Je to však na diskuzi s nemocnou s důkladným vysvětlením všech případných pro a proti.

Pokud je systémová neoadjuvance takto účinná, zatím bych ji neopouštěla a pokračovala dále , obvykle užíváme sekvenční léčbu, která kromě jiného oddělí efekt antracyklinů od taxánů, tady je ještě rezerva v kumulativní dávce antracyklinů, bylo by možné pokračovat do 6 ti cyklů , nebo dále jen samotnými taxány třeba ve weekly režimu. Operace vpravo by měla odpovídat vstupnímu stagingu, tedy ablace, vlevo by postačoval prs šetřící výkon, ale rozhodnutí bych nechala na pacientce, možná, že bude preferovat oboustrannou ablaci.

Taky bych se klonila k pokračování v neoadjuvantní chemoterapii dalšími 2-4 cykly chemoterapie (v případě, že ji pacientka dobře tolerovala). Vzhledem k původní klasifikaci bych pacientce doporučila ablaci a parciální ME vlevo. Vše záleží ale na domluvě s pacientkou.