Jsou dvě možnosti: 1) primárně operační řešení- patrně parciální ME s disekcí axily vzhledem k pozitivitě axilárních uzlin histolog. verifikovaných, nebo variantu, kterou bych volila já:2) vzhledem k tomu, že se jedná o starší pacientku s kardiální anamnézou s vysokou pozitivitou ER a PR a nízkou proliferací v nádoru, v axilární uzlině pouze pozitivita ER ale nízká proliferace, lze zahájit systémovou hormonální léčbu inhibitorem aromatázy, pokud nebude onemocnění progredovat během léčby tak bych ponechala minimálně 6 měsíců a přešetřila. V případě regrese uzlin lze po diskusi s pacientkou zvážit vynechání RT. Je ale taky důležité jak vážené je kardiální postižení u pacientky.

Postižení uzlin je rizikové z hlediska relapsu, takže má odpověď bude jednoduchá - bez ohledu na rozsah výkonu na prsu provedení disekce axily a pooper.ozáření prsu/hrudní stěny a svodné lymfatiky. Při komorbiditách a IHC charakteristice tumoru bych CHT vynechal a věnoval se pouze endokrinní léčbě AI, spíše adjuvantně, ale lze podat i v neoadjuvanci, byť dřívější chir. výkon bych upřednostnil.

Růstová aktivita nádoru je v punkci z primárního nádoru dost nízká, takže efekt neoadjuvantní chemoterapie bude nejistý, i když v uzlině byl histologický obraz trochu jiný. Negativita receptorů by mohla souviset spíše se zpracováním vzorku z uzliny. Myslím, že jsou dvě možnosti, pokusit se o chemoterapii s časnou kontrolou efektu na sono nebo zvolit neoadjuvantní hormonoterapii pomocí inhibitoru aromatázy, s nejistotou ohledně negativity receptorů v uzlině. Pokud má nemocná v nepořádku kardiální funkci, bylo by vhodné použít neantracyklinový chemoterapeutický režim.

S ohledem na histologicky verifikovanou pozitivitu v sin. axille bych v každém případě doporučila dissekci axilly sin. s následnou RT na oblast buď prsu vlevo (po PME) nebo stěny hrudní sin. (po radikálním výkonu). Pokud pacientka na ablaci netrvá a nebo nemá příliš malé poprsí, doporučila bych jí spíše výkon částečný, neboť radioterapii by měla mít v každém případě, takže se ablační výkon jinak jeví jako nadbytečný. V adjuvanci pak hormonoterapii. Důvod k neoadjuvanci je hraniční, pokud ano, pak též s hormonální léčbou, následně opět výkon na prsu (spíše parciální) + dissekci axilly a opět následně RT na oblast prsu a svodných lymfatik. Dále pokračování v hormonoterapii.