Na zavedené HT dlouhodobě neprogredovala, minim. tumor regredoval (oblast uzlinová obtížně hodnotitelná stran efektu), takže bych v tomto postupu pokračoval a ozářil hrudní stěnu a svodnou lymfatiku. Rovněž nyní nevidím přínos pro event.chemoterapii.

Souhlasím s názorem doc. Tesařové

I když se jedná o mladou pacientku je již z anamnézy patrné, že se jedná o relativně pomalu rostoucí nádor (uzlina v axile přítomna skoro před rokem), co je v korelaci s fenotypem nádoru. Přínos adjuvantní chemoterapie bude u pacientky marginální, proto bych volila max. 4x AC. Pacientku bych o malém benefitu chemoterapie informovala. Pokud bude pacientka po chemoterapii premenopauzální, navrhla bych jí kombinaci kastrace (Zoladex na 3-5 let) a tamoxifen nebo exemestan. Myslím, že mastektomie není u pacientky jednoznačně nutná. Pokud je MR prsu přehledná a vyloučila další ložiska, stačila by reresekce, až v případě opětovné pozitivity okrajů potom ME.
Nevím, jestli má pacientka pozitivní RA,. pokud ano, přichází do úvahy i testování BRCA1/2, co by mohlo být další informací při rozhodování o následné profylaktické ME.

Pacientka bude z chemoterapie vzhledem k nulové proliferační aktivitě velmi málo profitovat. Takže bych možná, přes G3 v uzlinách a masivní uzlinovou generalizaci upřednostnila lokoregionální radioterapii a pokračovala v hormonální léčbě. Uzlinový nález byl v axille nejspíše od počátku diagnózy a jen nebyl dobře vidět na zobrazovacích metodách. Pokračovala bych tedy v hormonoterapii inhibitorem. Prognóza není dobrá, ale adjuvantní chemoterapie ji, myslím, příliš neovlivní, jen pacientce zhorší kvalitu života. Zařazení chemoterapie by bylo smysluplné v neoadjuvanci , kdy by bylo možné otestovat skutečnou chemosenzitivitu, nejspíše luminálního B nádoru.

Primární tumor na hormonální neoadjuvanci z části regredoval, ale stran uzlinových meta tam spíše vidím progresi a zejména definitivní histologie z oblasti uzlin je v tomto směru prognosticky nepříznivá. Postižení axilárních uzlin je masivní, včetně vysokého gradindu, perineurální invaze, lymfangioinvaze a Ki 67 30%. Pokud nemá pacientka kontraindikace k podání adj. CHT, podala bych ji ve standartním režimu AC-T, následně ozářila stěnu hrudní včetně lymfatik a souběžně s RT pokračovala v hormonoterapii s AIs.

Pro nemocnou je zásadní hormonální léčba a radioterapie, také bych ji ušetřila mastektomie a po podrobném vysvětlení přínosu a nežádoucích účinků ji nechala rozhodnout, jestli podstoupí adjuvantní chemoterapii.

Přínos CHT bude velmi omezený, ale při věku nemocné a postižené uzlině bych jako kompromis podal 4 cykly AC. Díky následné pokračující endokrinní léčbě (LH-RH či chir.kastrace dle gynekol.nálezu + Tam) reoperaci nezvažoval, zbytek zajištění měl být dosažen díky ozáření prsu a svodné lymfatiky. Pokud by na doplnění mastektomie naopak sama trvala, nebránil bych jí a odpustil CHT, zatímco indikace HT a RT by zůstaly nezměněny.

Radioterapii se pac. díky pozitivní LU stejně ani při případné ME nevyhne - takže - pokud lze s kosmeticky přijatelným výsledkem udělat reresekci, volila bych tuto variantu. Dále (s ohledem na LU +, věk, ale jinak příznivý imunohistologický profil nádoru) CHT AC 4x a následně spolu s RT hormoterapii.

Z adjuvantní chemoterapie bude nemocná profitovat velice sporně. Doporučil bych ablativní hormonální léčbu , LAVH a bilat. adenxentomie + tamoxifen, lokálně ozáření.