Hezký den. Předpokládám, že je skutečně relativně mladá, když jí nedávno záleželo na remodelaci prsů. Spíše se jedná o duplicitu, než relaps onemocnění prsu druhostranného, takže i genetická závislost je pravděpodobná, byť t.č. ji neumíme prokázat. Přestože je a bude indikace k mastektomii (minim. se sent.uzlinou), s přihlédnutím k uvedenému bych zahájil neoadjuvantní CHT a oper.výkon zařadil až následně. Nevylučuji ani, že i po takovémto postupu bych (v závislosti na anatomických poměrech, předchozí RT a definitivní histologii) spolu s adjuvantní hormoterapií neindikoval i pooper.ozáření nyní druhé strany hrudníku. Podle předchozí zkušenosti (spíše duplicita) měly CHT i RT kontralaterálně dobrý efekt.

Jedná se o mladou (nevíme přesně jak mladou) ženu s duplicitou v podobě multifokálního (nebo multicentrického?) tumoru – 4 ložiska v obou ZKK sin. prsu svádí k myšlence spíše multicentricity, ale pokud by ložiska byla hodně blízko u sebe, mohli bychom to klasifikovat i jako tu multifokální nádor. Největší ložisko je poměrně velké. Naděje, že žena podstoupí PME je malá, pak je otázkou, zda volit neoadjuvanci.
Nicméně cílem neoadjuvance je nejen dosáhnout většího procenta parc. výkonů, ale též redukovat množství mikrometastáz, které zatím nejsme schopni detekovat. Při vysoké proliferaci a větším počtu ložisek je pravděpodobnost těchto mikrometa dosti vysoká, ale současně šance na odpověď tumoru je též velmi pravděpodobná.
Současně při dobré odpovědi tumoru na CHT bychom mohli dosáhnout ypTN, které by nevyžadovalo adj. RT. Současná klasifikace sice k adj. RT zatím též nesměřuje (pokud bude provedena ablace + SNB s potvrzením ypT2 a ypN0), ale pooperační klasifikace by mohla nakonec vypadat i jinak. Pacientka již byla ozářená, kromě toho se dnes jedná o sin. mammu. Je to skutečně složité, obě varianty mají v této konkrétní situaci svá pro a proti.
Nicméně já bych volila neoadjuvanci (4x AC nebo EC) s vědomím toho, že ablace je více než pravděpodobná, ale budu minimalizovat % mikrometa a pokusím se vyhnout následné adj.

Neoadjuvanci v MOÚ u pacientek doporučujeme pouze v případě, že chceme dosáhnout lepší operability nádoru (velký nádor nebo uzliny v axile). V případě, že výsledkem bude jednoznačně ablace- co se u pacientky vzhledem k multicentricitě (ložiska v obou zevních kvadrantech l.sin) nabízí a je dostupný časný termín operace ( řekneme do týdne), začla bych operací. Pokud by byl termín později, začla bych systémovou chemoterapií s cílem zabránit další progresi onemocnění. Není mi však zcela jasné, jakou že to plastickou operaci obou prsu pacientka měla ( pouze augmentaci?).

Pacientku vzhledem k multicentricictě čeká ablace, uzliny má negativní , takže bych primárně spíše operovala, pokud ale nádor progredoval , vzhledem k vysoké růstové aktivitě, není neoadjuvance od věci ( stejně by musela absolvovat adjuvantní léčbu). Průběh nemoci i anamnéza nápadně připomíná osud nosiček BRCA1/2, je zvláštní, že je negativní. Ještě o těch genetických dispozicích víme opravdu málo.