Pacientka byla správně indikovaná k neoadjuvanci, bohužel efekt léčby byl nejspíš malý. Určitě by měla absolvovat adjuvantní radioterapii kterou jste už naplánoval. Asi jste ji už odeslal také ke genetickému vyšetření. Nevím jestli jsem pochopila správně, že je nádor hormonálně negativní, nebo + za ER znamená pozitivitu ? Pak by byla indikovaná k hormonoterapii pro vysoké riziko návratu nemoci nejspíš LH-RH + exemestan. Pokud je ale HR negativní, byla by vhodnou kandidátkou pro adjuvantní léčbu kapecitabinem 6 cyklů.(CREATE-X) Vzhledem k tomu, že je premenopauzální a má opravdu vysoké riziko rekurence, připadala by v úvahu i aplikace zolendronátu 1x za 6 měsíců dle studie ABSCG-12, v této indikaci ale bisfosfonát pojišťovna nehradí, musela by si 2 ampule na rok zaplatit.

Pacientka je velice riziková (věk, anamnéza, triple negativita, rozsah tumoru, multifokalita, mnohočetné postižení axilárních uzlin, lymfangioinvaze a angioinvaze, G3, vysoké Ki67) a proto je jistě vhodné ji geneticky otestovat.
Efekt neoadjuvantní CHT (přesto, že byla indikována jednoznačně správně), byl velmi malý. Problémem by mohla být léková rezistence.
Jinak ale souhlasím s názorem přidání kapecitabinu do adjuvantní terapie, neboť ve zmiňované studii CREATE-X právě nemocné s triple negativním karcinomem prsu měly z této adjuvance prospěch a to včetně významného prodloužení života (HR - 0,58). Nejedná se sice zatím o zcela standardní postup, ale je u této mladé, rizikové nemocné jistě zdůvodnitelný.

Při nedostatečném efektu neoadjuvance u mladé pacientky s TNBC (přes nález G3 a vysokou mitot.aktivitu) lze bohužel podle vlastních klinických zkušeností (bez ohledu na výsledky studií) čekat horší prognózu s časným relapsem a značným rizikem diseminace. Zajištění adjuvantní CHT je tedy na místě a spíše bych preferoval ji založit na platinovém derivátu (s nebo bez gemcitabinu), 4 cykly. Rozhodně bych se ji snažil hned následně ozářit, v některých podobných případech lze již známky onemocnění bohužel nalézt. Genetické vyšetření je zcela na místě

Vzhledem k tomu, že se jedná o mladou pacientku s pozitivní rodinnou anamnézou a TNBC je vysoce pravděpodobné, že může mít mutaci BRCA1 nebo 2 genu. Vzhledem k tomu, že i po neoadjuvanci přetrvává u pacientky velké residuum a pacientka má vysoké riziko relapsu, zažádala bych o rychlé genetické testování (pokud to je možné). V případě, že by byla prokázána mutace BRCA, tak bych se spolehla na vyšší citlivost platinového derivátu u této podskupiny TNBC a dala bych pacientce 4x CBDCA+ Gemzar následně RT. Pokud by byla BRCA negat, lze podat adjuvantni capecitabine 6-8 cyklů, otázka je ale, kdy indikovat radioterapii, jestli současně s capecitabinem ( větší toxicita) nebo až po jeho skončení. Adjuvantní Zoledronat je indikován pouze pro postmenopauzální pacientky , což není u pacientky zcela jisté i po chemoterapii vzhledem k jejímu věku.