ILC FISH pozitivní pT1b splňuje kritéria pro aplikaci Herceptinu. Přesto, že víme, že jsou ILC na chemoterapii méně citlivé, konkrétní typ tumoru vykazuje z definitivní histologie jen nízkou hormonální dependenci. Proto bych v tomto případě volila klasickou kombinaci Trastuzumabu s AC a následně Paclitaxelem a po té sekvenčně RT + pokračování s Herceptinem v kombinaci s hormonoterapií s AIs.

Indikace pooperačního ozáření prsu je jednoznačná. Zajímavá by byla i genetika (postižení 4 generací), i když u této nemocné se nádor objevil až v pozdějším věku. S ohledem na minimální velikost nálezu - větší z ložisek jen pT1b - a hlavně při zcela minimální mitotické aktivitě by odpověď na chemoterapii a cílenou léčbu byla limitovaná, ponechal bych ji tedy jen na adjuvantním AI, byť její kombinace s trastuzumabem by byla výhodnější.

Mohu reagovat již pouze na tři předchozí názory, my z příhraničních oblastí jsme více osloveni nízkou mitotickou aktivitou a věkem nemocné. Pokud by u nemocné byl nevšeobecný plátce, pokusil bych se s ním dohodnout na úhradě IA + trastuzumabu. U 67 leté nemocné by mne absence dat zase tak neděsila.

Nádor splňuje podmínky pro léčbu herceptinem, proto bych ji u nemocné, pokud nemá kardiální kontraindikace, indikovala. Kombinaci herceptinu s inhibitorem aromatázy, kterou by pravděpodobně dobře tolerovala, není v adjuvanci možné absolvovat, proto bych volila chemoterapii 4x AC a sekvenčně herceptin nebo paclitaxel weekly 12x s herceptinem a následně herceptin do 1 roku, už s hormonoterapií nejspíše inhibitorem + adjuvatní radioterapii.

Nádory s nízkou proliferací, pozitivními SR a pozitivitou HER2 občas vidíme. Pokud je HER2 vyšetřeno v certifikované laboratoři, volila bych adjuvantní léčbu Herceptinem vzhledem k tomu, že i malé HER2 pozitivní nádory i když malé mají horší prognózu. Ideální by byla kombinace inhibitoru aromatázy a herceptinu, na to však zatím nejsou data. Dala bych tedy kombinaci paclitaxel weekly a herceptin weekly 12x, po skončení paclitaxelu bych pokračovala v Herceptinu do 1 roku a nasadila inhibitory aromatázy + RT.