Dobrý den,
problematický je zde věk nemocné. U mladší ženy bych volila Herceptin + CHT bez RT a bez hormonální léčby, vzhledem k její i klinicky potvrzené minimální či žádné účinnosti. Jedná se navíc o levostrannou mammu a nyní po RMME. V tomto případě – beru-li v potaz FISH pozitivitu nemocné a její PS1 bez zásadních komorbidit a taky věk - bych zřejmě jen modifikovala režim CHT, tj. např. Paclitaxel weekly 12x s Herceptinem a dále jen Herceptin. K RT jasnou indikaci nevidím a k hormonoterapii taky ne. Je to ale bohužel i problém finanční. Ten jsem teď nezohlednila. Není to snadné rozhodnutí.
Druhou variantou – pokud bychom nechtěli podat cílenou terapii – tak adj. jen ozářit hrudní stěnu nebo t.č. nic (s ohledem na již provedenou radikální mastectomii, dissekci axilly, pN0 a histologicky prokázanou rezistenci vůči letrozolu).

Hezký den, zde se asi budeme lišit ve svých doporučeních: byť relativně zdravou, ale prakticky 80ti letou nemocnou bych systémovou léčbou (a to včetně trastuzumabu) nezatěžoval, i když IHC charakteristika byla nepříznivá. 9 lymfatických uzlin je v době sentinelek dost na to mít představu o jejich nepostižení. Indikace RT zde není, ale bude-li provedena, považuji ji za nejmenší zlo. Ve studiích s letrozolem v neoadjuvanci byla doporučená doba podávání 4 měsíce, v tomto případě tedy nebyla k dosažení lepšího efektu dostatečná, i když při takto omezené ciltivosti by možná odpověď o mnoho lepší nebyla. Z osobních zkušeností mám velký počet nemocných této věkové skupiny jen na letrozolu se stabilizovaným nálezem již třeba 6 let a v naprosté většině případů bez potřeby paliativní RT i operace, HT bych tedy ponechal.

Jedná se zjevně o onemocnění, které svojí biologickou aktivitou neodpovídá věku nemocné, je agresivní. Otázku RT bych nyní neřešil, hormony zklamaly, tíha je na systémové adjuvantní léčbě CHT a cílená. Obávám se, že samotný Herceptin by pro nedostatek dat nebyl uhrazen.

Pacientku bych neozařovala. Její nádor nereagoval na hormonální léčbu, jeho biologická charakteristika je nepříznivá a neodpovídá věku, léčila bych adjuvantně paclitaxelem weekly +- trastuzumab dle kardiální funkce nemocné.

Radioterapii bych u pacientky určitě neindikovala. Nedostatečný počet uzlin jako jediné kriterium nepovažuji za indikaci, i s ohledem na věk se nemusí lokální recidivy dožít. Pokud má pacientka dobrý předpoklad na přežívání aspoň několik let (co asi má), a nemá zásadní kontraindikace k chemoterapii, tak bych jí léčila buď režimem CMF a následně herceptinem, nebo paclitaxel weekly celkem 12 (nebo do roxicity) současně herceptin na dobu 1 roku + hormonoterapie (z antracyklínů bych měla obavu - mohou zvyšovat riziko karcidotoxicity u podání trastuzumabu).