Jedná se o lokálně pokročilý, biologicky agresivní tumor u poměrně staré pacientky s interními komorbiditami, které (kromě vyššího věku) zvyšují pravděpodobnost výskytu kardiovaskulární toxicity jak po antracxyklinech, tak trastuzumabu. Kromě toho bohužel pro tuto věkovou skupinu neexistuje mnoho léčebných doporučení, neboť do většiny klinických studií byly zařazovány pacientky do cca 70 let věku.
Existují však data o tom, že chemoterapie na bázi antracyklinů u starších žen, zejména v kombinaci s trastuzumabem může vést k signifikantně vyššímu procentu srdečních selhání, zejména pokud se ženy již se srdečním onemocněním léčily. Kromě toho nejčastější příčinou úmrtí žen nad 80 let s LABC je kardiovaskulární selhání.
Při volbě léčebného postupu v tomto případě by měl hrát nejdůležitou roli celkový zdravotní stav nemocné, předpokládaná délka života a asi by pomohlo i komplexní geriatrické hodnocení (CGA – comprehensive geriatric assessment), které zahrnuje klinické vyšetření, zhodnocení fyzické výkonnosti, soběstačnosti, posouzení duševního stavu a sociálních vazeb. Jasné je provedení ekg a ECHO kardiologického vyšetření.
Toto jsou právě ty okamžiky, kdy je hodně důležité pacienta i vidět.
Sama za sebe bych nechala zopakovat IHC z definitivní histologie (není co pokazit), určitě bych indikovala RT na oblast hrudní stěny a svodné lymfatické oblasti a při takto nízkých hodnotách hormonální dependence jen TX.
Vzhledem k tomu, že Herceptin je v adjuvanci schválen jen po podání CHT (nebo souběžně v režimu Carbo + Doce), bych kombinaci CHT + Herceptin - s ohledem na výše zmíněná rizika buď nepodala vůbec nebo (pokud je pac. v biologicky dobrém stavu, při dobré EF LK, stabilizované ICHS, hypertenzi apod.) ve weekly režimu Carbo + Doce + Herceptin.

O indikaci pooper.ozáření není pochyb, na léčbu endokrinní bych nespoléhal. Rovněž se obávám negativního vlivu chemoterapie na kvalitu života s rizikem pozdních změn, ale variantu týdenního pacli by zvládnout mohla a pak bych zařadil i trastuzumab, není-li ani na jedno z tohoto celkovým stavem, komorbiditami nebo krátkým předpokládaným přežitím kandidátkou, odpustil bych jí obě tyto metody, stejně jako bych od kterékoliv z nich odstoupil v případě jakékoliv toxicity.

Pacientka má vyšší riziko relapsu onemocnění. Vzhledem k věku a komorbiditám je důležitý celkový stav pacientky. Pokud se má pacientky naději na dožití v letech a nemá kontraindikaci k podání tratsuzumabu, zkusila bych paclitaxel weekly + trastuzumab, pokud by paclitaxel weekly (nutne napsat, že má pacientka kontraindikaci k antracyklinum) + trastuzmab, pokud by netolerovala paclitaxel weekly, ukončila bych chemoterapii a ponechala bych pouze trastuzumab. Hormonalni léčba v tomto případě účinná asi nebude. RT jak doporučeno.

Taky bych nemocnou, pokud je alespoň PS1, léčila paklitaxelem s herceptinem weekly 12x. V případě poklesu EF bych herceptin ukončila dříve ( např., dle FinHer). Hormonoterapie nebude nejspíš účinná. Radioterapie je indikovaná, vzhledem k tomu, že se jedná o pravý prs, neměl by to být nejspíš problém.