44letá pacientka nemocná se synchronním duplicitním primárně generalizovaným ca mammy s rozdílným výsledkem Hercepttestu

44letá premenopauzální pacientka v červenci 2020 navštívila mammologickou ambulanci v terénu pro rozsáhlý nález v oblasti P prsu , již v té době popisováno na MMG -P prs spotřebován tumorem, zesílení kůže ,dle UZ lymfadenopatie v P axile 32 mm. V té době nepopsiován nález v oblasti levého prsu. Provedena biospie z P prsu histologicky histologicky invazivní duktální ca , G¨1, KI 67-10% ca ER + 95 % , PR +90%, e cadherin pozitivní Her 2/ neu skore 1-2 , nebylo možné vyšetřit amplifikaci Her2/neu metodou FISH Pacientka byla až do listopadu 2020 léčena alternativně. Na konci října přijata na JIP pro poruchu vědomí. Dle CT mozku i MR mozku vyloučena generalizace. Pro klinickou suspekci na tumor prsu vlevo indikována biopsie z L prsu, kde tumor o vel 18 mm bez regionální lymfadenopatie histologicky i nízce diferencovaný invazivní duktální karcinom mléčné žlázy (NST), grade 3 (tvorba tubulů 3, jaderné atypie 3, mitotická aktivita 2). (prokrajováno) estrogenové receptory: 3+ jaderná pozitivita prakticky všech nádorových buněk progesteronové receptory: 3+ jaderná pozitivita 90 % nádorových buněk E-cadherin: difúzní 2+ membránová pozitivita nádorových buněk Ki-67/MIB-1: pozitivita místy až 25 % nádorových buněk HercepTest : ERBB-2 protein hraniční výsledek( Celkem tedy hodnoceno 200 jader nádorových buněk (standartně doporučováno hodnotit 20 jader). Výsledek - punkční váleček číslo 2: Procentuální zastoupení nádorové populace (gen ERBB2 s korekcí CEN17): 65% bez amplifikace (ERBB2/CEN17Ł2 a ERBB2/jádro<6); 34% slabá amplifikace a / nebo disproporční uspořádání signálů pro gen ERBB2 a CEN17 (ERBB2/CEN17>2 a ERBB2/jádroŁ10 nebo ERBB2/CEN17Ł2 a ERBB2/jádroł6); 1% silná amplifikace (ERBB2/jádro >10) ISH (in situ hybridizace) ASCO/CAP skupiny – procentuální zastoupení jednotlivých nádorových buněk: 72% skupina 1 (ERBB2/CEN17 ł2,0; ERBB2/jádro ł4,0); 12% skupina 2 (ERBB2/CEN17 ł2,0; ERBB2/jádro <4,0) 3% skupina 3 (ERBB2/CEN17 <2,0; ERBB2/jádro ł6,0); 1% skupina 4 (ERBB2/CEN17 <2,0; ERBB2/jádro ł4,0 a <6,0) 12% skupina 5 (ERBB2/CEN17 <2,0; ERBB2/jádro <4,0) Nejčastější uspořádání signálů: 4 sg pro gen ERBB2 a 2 sg pro CEN17 (52% jader hodnocené nádorové populace) Procenta nádorových buněk s daným počtem signálů (sg) pro gen ERBB2 na jádro: 3 sg 24%; 4 sg 64%; 5 sg 6%; 6-10 sg 5%; >10 sg 1%; průměrný počet ERBB2 signálů na jádro: 4,04 Procenta nádorových buněk s daným počtem signálů (sg) pro centromeru chromosomu 17 (CEN17) na jádro: 1 sg 25%; 2 sg 70%; 3 sg 2%; 4 sg 3%; průměrný počet CEN17 signálů na jádro: 1,83 Celkový poměr počtu signálů ERBB2/CEN17 = 2,21 Celkové hodnocení z celkových průměrných hodnot: ERBB2/CEN17 ł2,0; ERBB2/jádro ł4,0 Výsledek - punkční váleček číslo 4: Procentuální zastoupení nádorové populace (gen ERBB2 s korekcí CEN17): 56% bez amplifikace (ERBB2/CEN17Ł2 a ERBB2/jádro<6); 42% slabá amplifikace a / nebo disproporční uspořádání signálů pro gen ERBB2 a CEN17 (ERBB2/CEN17>2 a ERBB2/jádroŁ10 nebo ERBB2/CEN17Ł2 a ERBB2/jádroł6); 2% silná amplifikace (ERBB2/jádro >10) FISH (in situ hybridizace) ASCO/CAP skupiny – procentuální zastoupení jednotlivých nádorových buněk: 72% skupina 1 (ERBB2/CEN17 ł2,0; ERBB2/jádro ł4,0); 7% skupina 2 (ERBB2/CEN17 ł2,0; ERBB2/jádro <4,0) 2% skupina 3 (ERBB2/CEN17 <2,0; ERBB2/jádro ł6,0); 3% skupina 4 (ERBB2/CEN17 <2,0; ERBB2/jádro ł4,0 a <6,0) 16% skupina 5 (ERBB2/CEN17 <2,0; ERBB2/jádro <4,0) Nejčastější uspořádání signálů: 4 sg pro gen ERBB2 a 2 sg pro CEN17 (36% jader hodnocené nádorové populace) Procenta nádorových buněk s daným počtem signálů (sg) pro gen ERBB2 na jádro: 2 sg 2%; 3 sg 21%; 4 sg 54%; 5 sg 9%; 6-10 sg 12%; >10 sg 2%; průměrný počet ERBB2 signálů na jádro: 4,32 Procenta nádorových buněk s daným počtem signálů (sg) pro centromeru chromosomu 17 (CEN17) na jádro: 1 sg 26%; 2 sg 65%; 3 sg 7%; 4 sg 2%; průměrný počet CEN17 signálů na jádro: 1,85 Celkový poměr počtu signálů ERBB2/CEN17 = 2,34 Celkové hodnocení z celkových průměrných hodnot: ERBB2/CEN17 ł2,0; ERBB2/jádro ł4,0 ZÁVĚR: V rozsahu nádorové populace obou vyšetřených punkčních válečků tkáně jsme zjistili obdobný nález. 35-44% vyšetřené nádorové populace vykazovalo slabý stupeň amplifikace / nebo disproporční uspořádání signálů pro gen ERBB2 a CEN17 (nádorové buňky s disproporčním uspořádáním signálů v obou punkčních válečcích převažovaly, nejčastěji byly přítomné 4 signály pro gen ERBB2 a 2 signály pro CEN17). Při výpočtu celkových hodnot z celé nádorové populace bylo dosaženo výsledků ERBB2/CEN17 ł2,0 a ERBB2/jádro ł4,0 (hodnoty se však pohybovaly relativně těsně nad těmito hranicemi - viz výsledky výše). Při vyšetření exprese ERBB-2 proteinu převládala nádorová populace s expresí skóre 2+/3+ (viz L2343/20). I když nebyly počty signálů pro gen ERBB2 zvýšeny na úroveň klasicky pozorovanou u případů s amplifikací genu (standardně >10 signálů genu ERBB2 na jádro nádorové buňky) je současné výsledky zjištěné ze dvou punkčních bioptických odběrů možné podle ASCO/CAP kritérií celkově hodnotit jako: ERBB2 (HER2) status POZITIVNÍ U pacientky vzhledem k mnohočetnému metastatickému postižení jater zvažována chemoterapie. V té době byly JT: Alkalická fosfatáza . . * 3,03 ukat/l 0,66-2,20 AST . . . . . . . . * 1,14 ukat/l 0,16-0,72 ALT . . . . . . . . 0,49 ukat/l 0,17-0,78 GGT (GMT) . . . . . . * 1,82 ukat/l 0,14-0,68 LD (IFCC) . . . . . . * 9,47 ukat/l 1,67-4,10 Bilirubin celkový . . . 9,8 umol .11.2020-15:22: CEA: ! 52,92 ug/l CA 15-3: ! 187,8 kU/l PET-CT 9.11.2020 Na tomografických řezech nacházíme vysokou akumulaci rf na mnoha místech: - v mase infiltrující pravý prs včetně zesílené kůže - v nejméně 2 ložiscích v prsu levém - v LU v axilách do velikosti 12 mm - v LU vlevo na krku pod kývačem a v hloubce dorzálně - v LU 8 mm vpravo paratracheálně - v LU vpravo pod prsním svalem - v LU v mediastinu paratracheálně, subkarinně a v hilech - v. s. v náletech na pleuře vpravo / bez jasně viditelného korelátu/ - provázeno masivním výpotkem cca do 90 mm vleže - v mnohočetných jaterních ložiscích v obou lalocích do cca 16 mm - v dolním laloku levé plíce, korelát není viditelný - difuzně ve skeletu, korelátem jsou ložiska smíšené povahy Ve střevech, v dutém systému ledvin a v močovém měchýři nacházíme zvýšenou akumulaci radiofarmaka, což lze považovat za fyziologickou variantu. V přehledném kontrastním CT zobrazení přizpůsobeném potřebám PET skenu nacházíme ostatní břišní orgány, orgány pánve a RP jsou bez zvláštností, volná tekutina není přítomna. Závěr: Ložiska hypermetabolizmu glukózy svědčící pro přítomnost generalizované viabilní neoplazie nacházíme v pravém prsu s ložisky v prsu levém, v četných uzlinách na krku, pod prsním svalem vpravo, v axilách v mediastinu, v. s. v náletech na pleuře vpravo / masivní výpotek/, v játrech a difuzně v celém skeletu Chemoterapii pacientka odmítá. Nasazen Zoladex + letrozol + X geva Při kontrole začátkem ledna cca 1 měsíc po zahájení hormonoterapie se pacientka cítí lépe, lokálně došlo k regresi tumoru P prsu infiltrace hrudní stěny. Z 6.1.2021 CEA . . . . . . . . ! 20,69 ug/l CA 15-3 . . . . . . >200,0 kU/l elevace JT Alkalická fosfatáza . . * 2,41 ukat/l AST . . . . . . . . * 1,17 ukat/l ( 0,16-0,72 ) ALT . . . . . . . . * 1,27 ukat/l (0,17-0,78) GGT (GMT) . . . . . . * 1,09 ukat/l ( 0,14-0,68 ) LD (IFCC) . . . . . . * 6,30 ukat/l (1,67-4,10 ) Bilirubin celkový . . . 10,4 umol/l Pacientka zahájila letrozol + Zoladex + X geva Prosím o názor, zda k hormonoterapii nasadit inhibitor CDK 1 nebo Herceptin? či znovu doporučit chemoterapii? a pak spíše paclitaxel + Herecptin nebo antracykliny? Děkuji.

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

44letá pacientka nemocná se synchronním duplicitním primárně generalizovaným ca mammy s rozdílným výsledkem Hercepttestu

Reakce: 2

Další případy

Unikátny prípad pacientky s triplicitnou malignitou

Léčba oligometastatického onemocnění u karcinomu prsu

Fenotypově odlišná "recidiva" v terénu po mastektomii a iradiaci se souběžnou HER pozit. druhostrannou duplicitou