Doplnění genetického vyšetření BRCA a OncotypeDx. Při výsledném vyšším riziku bych si vystačil se 4xAC, jinak jen s kombinací Zoladex + TMX. LH-RH analog bych podal i při CHT ke zlepšení ovariální protekce k umožnění těhotenství, ke kterému by ale mělo dojít přirozenou cestou, z jakékoliv stimulace bych měl obavy.

Indikace k CHT je hraniční, použila bych též Oncotype DX a vzhledem k věku genetické vyšetření. Při potřebě CHT - 4x AC + s předstihem cca 6-8 týdnů Zoladex. V případě nízkého rizika Zoladex + TX. Tj. Zoladex ihned a až přijdou výsledky z Oncotype, dále dle toho.

Pacientce bych vzhledem k věku a hraniční KI 67 indikovala chemoterapii 6x FEC , už před zahájením bych ji podala Zoladex . Pokud bude souhlasit s přidáním tamoxifenu po ukončení CHT, tak bude nutné dodržet po jeho vysazení 6 ti měsíční wash-out periodu, než otěhotní. Pokud by se chemoterapii bránila, mohla by být kandidátkou pro Oncotype. Kůži šetřící mastectomie jen ponechává větší množství kůže pro následnou plastiku, ale bradavka i celá žláza by měly být pryč.

Troufl bych si podat pouze Zoladex, minimálně 2 roky. Lokálně by mne nález výkon děsil, zejména, pokud byla provedena subkutánní mastektomie s ponecháním bradavky , snad ne. teoreticky má zůstat po tomto výkonu cca 10% objemu žlázy, což zavdává důvod k lokální radioterapii.

Vzhledem k vysoké pozitivite ER N0 a pouze stredni proliferaci je prinos chemoterapie nejednoznacny.Proto bych s pacientkou probrala moznost vysetreni pomoci miltigenoveho testu Oncotyp DX. V pripade nizkeho rizika bych ji navrhal Zoladex a tamoxifen na 3 roky podle rakouste studie ABSCG 12. Vzhledem k veku bych indikovala rychle vysetreni mutaci BRCA1/2. V pripade indikace chemoterapie by pacientka mela byt informovana o moznosti konzultace v reprodukcnim centru vzhledem k prani dalsiho ditete.