Prosím o doporučení dalšího postupu u 51leté pacientky v dobrém klinickém stavu bez přidružených dg , s pozitivní rodinnou anamnézou (otec ca tl. střeva) **** během polypektomie 3 cm velkého polypu v sigmatu došlo k perforaci tl. střeva a krvácení - polyp ztracen - následně akutně resekce sigmatu - v def. histologii pozitivní LU - viz níže

Onkologická diagnóza: C 77.5 - mucinosní adenokarcinom v lymfatických uzlinách pánve *** st.p. polypektomiii v sigmatu, st.p. resekci sigmatu pro iatrogenní perforaci TNM: cTx(polyp ztracen) cN1b (3/5) cM0 Histologie - 11/22 Mikroskopie: A: Stěna tlustého střeva vystlána pravidelnou sliznicí s kanálem perforace tvořeným prokrvácenou stěnou střevní na povrchu lemovanou vločkami fibrinu promísenými hnisem. Vedle perforačního kanálu je přisedlý tubulovilozní adenom, jehož žlázový epitel vykazuje dysplastické změny, které dosahují těžkého stupně, bez infiltrativního růstu. Samostatně zastižena drobná divertikulární výchlipka se sliznicí zasahující mezi snopce svaloviny proprie s minimální chronickou divertikulitidou. Materiál byl opakovaně prokrajován, maligní nádorové formace jakéhokoli typu nenalezeny ani po opakovaném prokrajení parafinových bloků. B: Čtyři drobné lymfatické uzliny, kde ve dvou metastatické formace adenokarcinomu, někde typicky tubulárně formovaného, jinde vytvářejícího až solidně trabekulární formace buněk s velkým množstvím hlenu v plazmatu a s vysokou produkcí extracelulárního hlenu odpovídající mucinoznímu adenokarcinomu. Největší uzel zastihuje lymfatickou uzlinukompletně destruovánu metastatickými formacemi mucinozního adenokarcinomu.

V imunohistochemickém vyšetření nádorové buňky difúzně exprimují CDX2, téměř difúzní exprese CK20 a MUC2, nebyla prokázána exprrese CK7 a MUC5, ojediněle je patrná monocelulární exprese MUC1. Imunoprofil je kompatibilní s dg. adenokarcinomu majícího původ v tlustém střevě. Závěr: A: Stěna tlustého střeva se stěnou perforačního kanálu bez maligních nádorových změn s drobným plošným tubulovilozním adenomem,jehož žlázový epitel těžce dysplastický. B: Pět lymfatických uzlin, tři s metastázou mucinózního adenokarcinomu, viz text. Dosavadní léčba: 11/22 - Resectio sigmoidei LSK asis, EEA termino-terminalis Provedená zobrazovací a klinická vyšetření: 11/22 - koloskopie - Re: 2 drobné polyp (ascednens odstraněn coldsnare, v rektu ponechán), 30mm přisedlý polyp sigmatu ve 30-ti cm na zkráceném tračníku - EPE komplikována krvácením a perforací. 18.11.2022 10:01 KVCHIA (CHIR - lůžka - A) Onkomarkery S_19-9 3,1 kIU/l | |*| | S_125 57,6 kIU/l | | | *| S_CEA <1,7 µg/l | |*| | 11/22 - CT - CT DB / 100ml Ultravist/: I:Prosím CT dutiny břišní s i.v. kontrastem - t.p. snesení polypu sigmatu, po resekci, pozitivita uzlin mesosigmatu - staging Zachycené base plic bez určitých patologií, bez ev. fluidothoraxu. Játra nezvětšena, hladkých kontur, až na dvě drobné cystičky a malý okrsek atypického cévního zásobení při mezilalokové štěrbině homogenní jemné struktury, bez prokazatelných ložiskových změn, fyziologické denzity HU, bez dilatace v. portae, žlučník fyziologické velikosti, jemné stěny volného lumen, intra i extrahepatální žlučovody štíhlé, volné. Pankreas nezvětšen, ohraničený, přiměřené struktury, bez prokazatelných ložiskových či celkových pathologií, slezina nezvětšena, srpkovitá, homogenní, přiměřené denzity. Ledviny správně anatomicky uloženy, fyziologické velikosti a struktury, bez městnání v KPS, nadledviny rovněž bez org. path. změn. Moč. měchýř střední náplně, bez defigurace, rovněž ostatní hodnotitelné orgány m. pánve bez určitých patologií, IUD v děloze. Tenké kličky i tračník bez dilatace lumen. St.p. resekci sigmatu, v hodnotiteném rozsahu bez ev. ložiskových změn v CT obraze, v sumaci místy až rušivého smíšeného střevního obsahu.. V oblasti zjm. aborálního tračníku pak s nálezem vícečetných drobných divertiklů. bez ev. zánětlivé komplikace v CT obraze. Minim. množství volné tekutiny v peritoneální dutině, v oblasti m. pánve, bez nálezu patol. zvětšených LU. Z:Bez průkazu ev. M procesu, či patol. lymfadenopatie. Ojedinělé drobné cysty jater. Divertikuloza tračníku.Minim. kolekce volné tekutiny v oblasti m.pánve.

RTG S+P - negat

operační protokol - Pacientka dnes po KSK, při snášení polypu perforace střeva, indikována k oper. revizi. V klidné CA pacientka napolohována do gynekol polohy, zavádíme PMK, poté příprava oper. pole. Ze supraumbilikální incize zakládáme kapnoperitoneum na prac. tlak 14 mm Hg, zavádíme 10 mm port a kameru a orient. přehlížíme dutinu břišní - v levé jámě kyčelní kolem sigmatu koagula, zateklá krev v malé pánvi, trocha krve kolem jater a sleziny. Nikde žádný digestivní obsah, krom trochy krve dutina břišní čistá. V pr. meso- a hypogastriu zavádíme dva porty 10 mm. odsáváme koagula z levé jámy kyčelní,krev z malé pánve. Na orálním sigmatu jasně patrný otvor na antimezenteriální straně, ze kterého hřezne sliznice. Pomocí harm. skalpelu sigma mobilizujeme. Poté střídavý řez v levém podbřišku, do rány vkládáme Alexis vel. M a dextrus a přes něj volně vytahujeme mobilizované sigma před stěnu břišní. Klínovitě skeletizujeme úsek v délce 15 cm. Nakládáme držákové stehy a skeletizovaný úsek vytínáme Oba konce k sobě volně přibližujeme a šijeme dvouvrstevnou EEA koncem ke konci. zevní obvod pokračovacím PDS stehem, vnitřní jednotlivými V. stehy. Dvěma stehy uzavíráme otvor v mesosigmatu. vysušujeme levý parakolický prostor a malou pánev. Incizí v pr. podbřišku po portu zavádíme do D. prostoru EF drén. Odstraňujeme Alexis a dextrus a oper. ránu uzavíráme po anatomických vrstvách. Sutura kůže po portech. Na resekátu patrný defekt sliznice s perfor. otvorem + část polypu - ad histol