75 ročná pac. s dg. Ca prsníka bilat., vpravo cT2N0M0, vľavo cT4N1M0, histolog. z incízie kožnej tu lézie VĽAVO: inv. duktálny Ca, NST, grade 1-2, ER 100%, PR 30%, HER negat skóre 1+, Ki 67 do cca 15%, p 53 wt, Z: malígna lézia (B5b) - invazívny duktálny Ca NST ľavého prsníka, histolog. grade 1-2, luminal A- molek. podtyp CCB 17.6.2023 PRAVÝ PRSNÍK : inv. duktálny Ca, grade3, ER 0%, Pr 0%, HER 0, Ki 67 70-80% Z: inv. dukt. Ca NST pravého prsníka, grade 3, TNBC s bazaloidnými črtamimi. CT staging 13.6.2023 bez evid. zn. vzd. diseminácie. USG prsníkov 25.5.2023 - TU mammae l s.x, BIRADS 4. MR mamografia - MRI BIRADS 6. Indikovaná neoadjuvantná CHT s ohľadom na komorbidity v režime TC. Absolv. 2.cykly. Pre perzist. anem. sy. doplnené GFS, kolonoskop. vyš., kde nález duplicitného TU hrubého čreva - po dohovore s chirurgom- po 2.cykle chemoterapie, resekcia hrubého čreva, histolog. Ca colon transversum pT3pN0Mx - (menej ako 12 LU, tesný okraj..) ale vzhľadom na duplicitný TU prsníka, ktorý má v liečbe prednosť - Ca hrubého čreva budeme po op., observovať. OP -25.9.20023 : rozširená pravostr. hemicolectomia LSK, lymfadenectomia D 2 + ileo-transversoanastomosis side to side.

Pooperačná histolog. inv. adeno Ca colon transversum grade2, pT3pN0 / LU 0/10) pMx, resek. okraje bez inf., (abor. resek. okraj vzdialený len 10,0 mm- dopor. sledovanie), LVSI -, Pn- Abs. celkovo 5.cyklov CHT v režime TC, 6.cyklus nepodaný pre zhoršenie celkového stavu. 22.01.2024- bilaterálna MAE + SLNB sampling axily - Histolog : vpravo -nedif. malígny novotvar pravého prsníka dif dg. metaplastický ca, sarkomatoidný Ca? efekt NACT? ischémia? Biop. materiál odoslaný doc. K. do Plzne. Vľavo sa jedná o invazívny duktálny Ca, grade 2, LVSI nejednoznačná, ER 91-100 %, PR 81-90% , Ki 67 10 %, HER 2 negat. Ako invazívny Ca G2 yPT2, R1 ! Pre pozit. okraj konzultácia s chirurgom, indikovaná doresekcia -re-resekcia dňa 8.4.2024 - histologicky už bez nádorového rastu. Adjuvatná CHT / kapecitabín ?/ po dohovore s pac. indikovaná nebola / podaniu CHT nebola naklonená/ St.p adj. RT od 24.5.2024-5.8.2024 na oblasť hrudnej steny vľavo a reg. LU technikou IMRT do cTD 50 Gy, následne pokračovala v RT na hrudnú stenu vpravo do CTD 40 Gy. Liečba sprevádzaná kožnou toxicitu, preto dávka predčasne ukončená pri TD 40 Gy. V lab. parametroch prolong. trombocytopénia. Počas RT epizóda gynek. krvácania - absolv. kyretáž - histolog. negat. Od 17.9.2024 zahájenie Verzenios 2x100 mg, od 2.10.2024 pre intoleranciu red. na 100 mg/1x denne CT staging 4.10.2024 - zn. generalizácie ZO.. objemná tu expanzia na pravej nadobličke so zn. inf. VCI s možnou sekund. trombotizáciou s útlakom okolitých štruktúr, mts v tele maternice ? patolog. LU paraezofageálne, patolog. solídna lézia nasad. na pleuru v S3..

Biopia z ložiska v nadobličke: 12.11.2024 Tri prúžkové fragmenty dĺžky od 0,4cm do 1cm, hrúbky do 0,1cm. Záver : 85375-77/24 V bioptických prúžkoch zachytený difúzny a naznačene nodulárny a vírovitý rast pleomorfných atypických buniek bez pozorovateľnej mitotickej aktivity, zato však s apoptózami a monocelulárnymi nekrózami. Nápadná je vakuolizácia cytoplazmy a jadra, niekde až vzhľadu lipoblastov alebo adipocytov hnedého tukového tkaniva. Prípadný infiltratívny typ rastu nemôžem vzhľadom na charakter materiálu zhodnotiť. Imunohistochemický profil: CK1/3- (prípadne dot-like +), GATA3-, CK7-, CK20-, inhibín-, CDX2-, mamaglobín-, melanA-, PAX8-, CAIX.+, CD10+. Jednoznačnú intracelulárnu hlienotvorbu nedokazujem (alcián). Zhrnutie: Najskôr malígny tumor, ktorý podľa imunohistochémie nie je MTS karcinómu prsníka ani karcinómu kolorekta ani MTS prípadného melanómu. Môže sa jednať o mezenchymálny tumor. Odporúčam vyšetriť obličky pre prípadné origo. Presné určenie až z definitívneho materiálu. MKCH :D48.3

Patológia: Všeobecný materiál Histologické vyšetrenie Dg: C50.4 Výsledok pôvodného histologického vyšetrenia MAKRO: Typ vzorky:

1. Resekát pravého prsníka označený stehom bez klinických údajov o pozícii, celkových rozmerov 175x80x60 mm, kožný povrch veľkosti 160x80 mm, takmer kompletne ofarbený modrým farbivom. Bradavka priemeru 15 mm, dvorec priemeru 35 mm, bez nápadných zmien. Spodný resekčný okraj tvorený tukovým spojivom, makroskopicky bez nápadných ložiskových zmien. Dorzálny resekčný okraj tušujem v excidovni. V blízkosti resekčného okraja označeného stehom sa nachádza pomerne dobre ohraničené ovoidné tumorózne ložisko veľkoasti cca 70x55x35 mm, centrálne prekrvácané, nekrotické, periférne tvorené lemom solídneho belavého tkaniva, smerom centrálne s cystickou premenou až mukoidným obsahom. Vzdialenosť od dorzálneho resekčného okraja cca 10 mm, vzdialenosť od resekčného okraja označeného stehom cca 20 mm, vzdialenosť od resekčného okraja kontralaterálneho ku stehu 105 mm, vzdialenosť od voľných resekčných okrajov 45 a 20 mm.

2. Resekát ľavého prsníka označený stehom bez klinických údajov o pozícii, celkových rozmerov 180x120x30 mm, čiastočne ofarbený modrým farbivom, kožný povrch veľkosti cca 180x110 mm, bradavka priemeru 13 mm, dvorec priemeru 35 mm. Kožný povrch makroskopicky bez nápadných ložiskových zmien. Dorzálny resekčný okraj tvorený tukovým spojivom, tušujem v excidovni. Na reze sa v blízkosti resekčného okraja označeného stehom a jedného z voľných resekčných okrajov nachádzam neostro ohraničené ložisko belavej farby označené modrým farbivom tvorené tuhým nepravidelne usporiadaným belavým solídnym tkanivom.

3. HISTOLOGICKÝ NÁLEZ / ZÁVER CANCER PROTOCOL AJCC-UICC 8 Vo vyšetrenom materiáli: PROCEDÚRA - totálna mastektómia LATERALITA VZORKY - pravý prsník

- zachytené ložisko malígneho nediferencovaného novotvaru
- imunofenotyp - AR-, CD3-, CD79a-, CK19-, CK5/6-, Desmin-, E-Catherin-, ER-, ERG-, GATA-3-, LCA-, p63-, SOX10-, S100-, HMB45-, Melan-, SMA-, CD10+, p53+ (overexpresia)
- s výraznou dezmopláziou, bez nekróz a bez intratumoróznej lymfocytózy LOKALIZÁCIA NÁDORU - horný laterálny kvadrant (HLQ, sec. dg. clin.) VEĽKOSŤ NÁDORU - 70x55x35 mm FOKALITA NÁDORU - unifokálny DCIS - nezachytené LCIS - nezachytené LYMFOVASKULÁRNA NÁDOROVÁ PROPAGÁCIA - nezachytená DERMÁLNA LYMFOVASKULÁRNA NÁDOROVÁ PROPAGÁCIA - nezachytená MIKROKALCIFIKÁCIE - neprítomné EFEKT PREDCHÁDZAJÚCEJ TERAPIE - st. p. CHT - v prsníku bez jednoznačnej odpovede, RCB - nereportované RESEKČNÉ OKRAJE - bez nádorovej infiltrácie, dorzálny resekčný okraj je voľný cca 10 mm, resekčný okraj označený stehom 20 mm, kontralaterálny 105 mm, kraniokaudálne resekčné okraje 45 a 20 mm REGIONÁLNE LYMFATICKÉ UZLINY - nie sú súčasťou zaslaného materiálu (pozri histologický nález z pracoviska Unilabs Banská Bystrica)
- bez iného podstatného nálezu. IMUNOHISTOCHEMICKÉ VYŠETRENIE Estrogénové receptory: pozitívna nukleárna expresia v 0% nádorových buniek. Klinicky významná pozitivita je >1% pozitívnych buniek. Progesteronové receptory: pozitívna nukleárna expresia v 0% nádorových buniek. Klinicky významná pozitivita je >1% pozitívnych buniek. Proliferačná aktivita (Ki-67 index): 10% HercepTest DAKO: 0. Negatívny status HER2. PREDBEŽNÝ ZÁVER Nediferencovaný malígny novotvar pravého prsníka. Dif. dg. metaplastický karcinóm, sarkomatoidný karcinóm, efekt neoadjuvantnej terapie, ischémia? Bioptický materiál posielam na konzultačné vyšetrenie do Plzňe. Diagnostický záver sa pravdepodobne oneskorí o niekoľko pracovných dní. Ďakujeme za pochopenie a tešíme sa na ďalšiu spoluprácu. Konzultační vyšetření - PAO Cytopathos s.r.o., Bratislava - č. biopsie 9-4497/24.

Milý pane doktore, děkuji za důvěru a konzultační vyšetření tumoru pravého prsu. Morfologie: Naprosto souhlasím, že se jedná o unikátní případ, který z punkční biopsie může být prakticky při nulovém imunofenotypu nediagnostický. Přesto zde z excize naprosto favorizuji možnost pleomorfního / anaplastického, resp. metaplastického karcinomu. V jednom ze zaslaných bloků jsem v okraji zastihl miniaturní úsek nepochybného cytokeratin-pozitivního high-grade konvenčního karcinomu. Pro místní origo a epitelovou histogenezu rovněž svědčí disperzní středně silná exprese TRPS1. Ještě jednou děkuji za možnost spoluhodnotit tento raritní případ a těším se na další spolupráci. Do Bratislavy Vás srdečně zdraví a příjemný den přeje MUDr. K. DEFINITÍVNY ZÁVER V kontexte predbežného záveru aj výsledku konzultácie nález hodnotím ako metaplastický karcinóm pravého prsníka. MKCH-O: 8575/3 ypT3N0Mx

2. HISTOLOGICKÝ NÁLEZ CANCER PROTOCOL AJCC-UICC 8 Vo vyšetrenom materiáli: PROCEDÚRA - totálna mastektómia LATERALITA VZORKY - ľavý prsník - zachytené ložisko invazívneho KARCINÓMU PRSNÍKA
- verifikované aj pomocou imunohistochémie - GATA3+, CK19+, Ecadherin+, SOX10-, p63-, CK5/6-
- s výraznou dezmopláziou, bez nekróz a bez intratumoróznej lymfocytózy LOKALIZÁCIA NÁDORU - dolný laterálny kvadrant (DLQ), inframamárny fold (sec. dg. clin.) HISTOLOGICKÝ TYP - INVASIVE CARCINOMA OF NO SPECIAL TYPE (DUCTAL) - MKCH-O: 8500/3 HISTOLOGICKÝ GRADE (Notthingham histologic score) - glandulárna diferenciácia - 3, nukleárny pleomorfizmus - 1, mitotická aktivita - 2, celkové skóre 6 - GRADE 2 (stredne diferencovaný) VEĽKOSŤ NÁDORU - nemožno spoľahlivo určiť FOKALITA NÁDORU - unifokálny DCIS - nezachytené LCIS - nezachytené LYMFOVASKULÁRNA NÁDOROVÁ PROPAGÁCIA - nejednoznačná DERMÁLNA LYMFOVASKULÁRNA NÁDOROVÁ PROPAGÁCIA - nezachytená MIKROKALCIFIKÁCIE - neprítomné EFEKT PREDCHÁDZAJÚCEJ TERAPIE - st. p. CHT - v prsníku indefinitívna / možná odpoveď, RCB - nereportované RESEKČNÉ OKRAJE - dorzálny a kraniálny / kaudálny resekčný okraj s pozitívnym záchytom invazívneho karcinómu a prítomnosťou termických odberových artefaktov, ostatné resekčné okraje bez nádorovej infiltrácie, vzhľadom k absencii klinických údajov o pozícii stehu, resekát nemožno kraniokaudálne orientovať REGIONÁLNE LYMFATICKÉ UZLINY - nie sú súčasťou zaslaného materiálu (pozri histologický nález z pracoviska Unilabs Banská Bystrica)
- bez iného podstatného nálezu. IMUNOHISTOCHEMICKÉ VYŠETRENIE Estrogénové receptory: pozitívna nukleárna expresia v 91-100% nádorových buniek. Klinicky významná pozitivita je >1% pozitívnych buniek. Progesteronové receptory: pozitívna nukleárna expresia v 81-90% nádorových buniek. Klinicky významná pozitivita je >1% pozitívnych buniek. Proliferačná aktivita (Ki-67 index): 10% HercepTest DAKO: 0. Negatívny status HER2. ZÁVER Invazívny karcinóm NST (duktálny) ľavého prsníka, G2, ypT1N0Mx Doplnenie statusu lymfatických uzlín z pracoviska Unilabs Banská Bystrica: Mikroskopický nález: DEFINITÍVNY NÁLEZ (po fixácii, zaliati do parafinu a následných rezoch): l. SENTINELOVÉ LU VPRAVO: - 5 LU bez známok metastáz (5/0) 2. SENTINELOVÉ LU VĽAVO: - 4 LU bez známok metastáz ( 4/0) Záver: Zhrnutie Sentinelové LU pravo i vl'avo bez metastáz. Definitívny staging bude stanovený v spolupráci s pracoviskom Cytopathos s.r.o. Bratislava (kde sa realizuje vyšetrenie amputátov/predbežný nález prikladám). MKCH: C50.8 SNOM ED M: 0000 SNOM ED T: 196.3 TNM : ypTxypNO(sn)ypMx Dátum odoslania výsledku: 20. 2. 2024 8:22 vyšetril MUDr. M.

VÝSLEDOK IMUNOHISTOCHEMICKÉHO VYŠETRENIA z materiálu č. 1 PROTOKOL NA HODNOTENIE STAVU EXPRESIE PROTEÍNU PD-L1: (IHC analýza expresie proteínu PD-L1) Analýza realizovaná na žiadosť: MUDr. L. (Klinická onkológia, Nemocnica AGEL Zvolen ) Účel analýzy: neuvedený Vzorka: archívny materiál Cytopathos, spol. s r.o. č. 9-4497/24; vzorka je reprezentatívna (obsahujúca dostatočné množstvo viabilných nádorových buniek) Diagnóza (pôvodná 9-4497/24 ): metaplastický / anaplastický triple negatívny karcinóm pravého prsníka (TNBC) Diagnostický kit: PD-L1 IHC 22C3 pharmDx; (monoklónová protilátka anti-PD-L1; clon 22C3; fi DAKO) Metodika: validovaná, certifikovaná na diagnostické účely (IVD) Platforma (farbiaci automat): Autostainer Link 48 (DAKO) Kontrola: pozitívna realizovaná na bunkových líniách a pozitívna aj negatívna "in-house" kontrolných tkanivách (tonzily / kontrolné nádorové tkanivo) Hodnotenie: kvantitatívne v binárnom systéme; hodnotí sa membránová expresia (kompletná alebo parciálna) v nádorových bunkách

ZÁVER CPS - kombinované pozitívne skóre*/**; výsledné skóre: 6 PS => 1 (PD-L1 expresia); t.j. pozitívny stav proteínu PD-L1 CPS - 6; pozitívna expresia PD-L1 proteínu *CPS ("Combined Positive Score") - hodnotí sa počet všetkých pozitívnych buniek, t.j. nádorových aj imunitných mononukleárnych buniek, ktorý sa delí počtom viabilných nádorových buniek; a podiel sa násobí x100 Interpretácia hodnotenia: CPS (combined positive score): spôsob výpočtu je daný počtom všetkých pozitívnych buniek (nádorových, lymfocytov, makrofágov) deleným počtom všetkých vitálnych nádorových buniek (PD-L1 pozitívnych i negatívnych) násobený 100. Pozitívny stav expresie PD-L1 proteínu - CPS score nad 5%, resp. 10%. CPS score 6%, verifikované s pozitívnou kontrolou. Pozitívny stav expresie proteínu PD-L1.

CT - Staging 4.10.2024 PreMonitoring 10 B31s, Monitoring 10 B31s, Topogram 0.6 T20f, Ax.nativne axial 3.0 B31s medium smooth, Ax.arterialna axial 3.0 B31s medum smooth, axial.venozna 3.0 B31s medium smooth+, .venozna 3.0 SPO cor., venozna 3.0 SPO sag. B 31s medium smooth, Lung B90s sharp axial, Kostne axial B70s very sharp, Ax.oneskorena 3.0 B31s., .oneskorena 3.0 SPO cor. cor, oneskorena 3.0 SPO sag. sag Pacientka s Ca prsníka bilat., s nálezom duplicitného TU hrubého čreva, po hemikolektómii a ileotransversoanastomóze. Stav po CHT a RT. CT hrudník Pľúcny parenchým adekvátne rozvinutý. Vpravo v S3 ventrálne parakardiálne subpleurálne ovoidná solídna lézia veľkosti 16 x 20 mm (APxLL), aj s miernym postkontrastným sýtením - neprítomná na CT vyšetrení z roku 2023, t. j. najskôr MTS lézia pleury. Vo vnútornom kostofrenickom uhle drobná patologická LU s krátkou osou do 5 mm, taktiež supradiafragmaticky. V ostatnom rozsahu iba jemné fibrotické línie v dolnom laloku pľúc bilat. typu pozápalových zmien. Srdce hraničnej veľkosti s diskrétnym výpotkom v perikardiálnych recesoch. Truncus pulmonalis dilatovaný, šírky 30 mm. V mediastine bez patologickej LAP. Stav po mastektómii bilat., v mieste po OP spikulárne lézie na ploche 16 x 7,5 mm, suspektnej morfológie fibroadhezívnych zmien - vhodné korelovať s USG vyšetrením. Pleurálne dutiny s tenkým lemom efúzie dorzobazálne bilat. hrúbky do 7 mm. Menšia hiátová hernia. Patologické LU paraezofageálne v jej blízkosti s krátkou osou 9 mm. CT abdomen, panva CT vyšetreniu dominuje nález patologickej TU lézie subhepatálne vpravo veľkosti 105 x 85 x 104 mm (APxLLxCC), vyššej strednej denzity v natíve, s nehomogénnym postkontrastným sýtením, aj s hypodenznými areami postkontrastne v zmysle v. s. nekróz, kaudálne s útlakom pravej obličky v krátkom úseku aj s jej intímnym naliehaním, kraniálne komprimuje kontúru heparu a intímne nalieha a najskôr aj infiltruje v. cava inferior aj so segmentálnym krátkym hypodenzným obsahom intraluminálne veľkosti 16 mm, v dif. dg. aj možný trombus. Pri jej kraniálnom obvode regionálna patologická LU veľkosti 15 x 8 mm, najskôr sa jedná o MTS postihnutie pravej nadobličky, ktorú v CT obraze nediferencujem . Lézia podobnej morfológie aj v lokalite uteru hypodenzná, neostrých kontúr, veľkosti 44 x 54 mm (APxLL). Hepar nezväčšený, adekvátnej denzity v natíve, s diskrétnou naznačenou okrajovou nerovnosťou, bez zrejmých ložiskových zmien. Stav po CHE, DCH postoperačne širší, žlčové cesty a portálny systém nedilatované. Pankreas lobulárnej štruktúry, incip. tukovo degenerovaný, d. pancreaticus nedilatovaný. Slezina homogénna, nezväčšená. Obe obličky mierne zmenšené, bez dilatácie dutého systému, vľavo v dolnom póle simplexná kortikálna cysta s priemerom 45 mm. Vľavo nadoblička adekvátnej konfigurácie, bez expanzie. V retroperitoneu napravo od aorty patologické LU maximálnej veľkosti 13 x 12 mm - zaoblené. Močový mechúr slabej náplne, tenký lem výpotku v malej panve. Uterus už s popisovanou patologickou léziou, s početnými kalcifikátmi - susp. skalcifikovaný myóm. AS zmeny aorty v odstupe renálnych artérií. Kostný nález Skalcifikované ventrálne ligamentum torakálnej chrbtice s kyfoskoliotickým postavením, suspektný DISH, chondrokalcinóza, Schmorlove uzly , drobná sklerotická lézia v tele stavca L1, osteochondróza L3-5 s vákuovým fenoménom, suspektná difúzna osteoporóza. Inak bez zrejmých patologických ložiskových zmien v zmysle MTS.

ZÁVER: Objemná TU expanzia so suspektným origom v pravej nadobličke s regionálnou a retroperitoneálnou LAP, aj so známkami infiltrácie vena cava inferior, aj s možnou sekundárnou trombotizáciou lumen v mieste infiltrácie a s útlakom okolitých anatomických štruktúr Patologická hypodenzná lézia podobnej morfológie v utere v. s. najskôr sa jedná o sekundárne MTS pri základnom ochorení Ca prsníka Patologické LU paraezofageálne, vo vnútornom CF uhle a supradiafragmaticky vpravo Patologická solídna lézia nasadajúca na pleuru v S3 pľúc vpravo ventrálne - neprítomná na predchádzajúcom CT vyšetrení, morfológie pleurálnej MTS Tenký fluidothorax bilat. v. s. malígny Stav po CHE s postoperačne širším DCH Kortikálna simplexná cysta ľavej obličky Tenký lem výpotku v malej panve s presiaknutím Ostatné nálezy v popise

Ďaľší postup ? paliatívna CHT ? aká ? Najpravdepobnejšie sa môže jednať o recidívu pleomorfního / anaplastického, resp. metaplastického karcinomu pravého prsníka ? ďakujem za akúkoľvek radu. S pozdravom.