Pacient vyšetřován pro symptomy z mimopánevního postižení, nepředpokládám tedy urgentní nutnost řešit primární tumor rekta operačně - zřejmě není riziko obstrukce. Zahájil bych paliativní chemoterapii v kombinaci s cílenou léčbou na základě doplnění vyšetření přítomnosti mutace BRAF a RAS, tedy u WT s antiEGFR, jinak s antiVEGF látkou. Podle dosažené odpovědi by mohla být dalším krokem metastazektomie jater a plic nebo konkomitantní RTCHT pánve, což však bude záviset na výsledku kontrolních grafických vyšetření.

Jde o metastatický karcinom rekta s meta do jater a plic. Primární nádor je zdá se asymptomatický, tedy nepůsobí obturaci, není masivnější krvácení ani rektální syndrom. Není jasný rozsah metastáz v játrech a plicích a nelze tedy ani orientačně posoudit teoretickou možnost radikální metastazektomie obou orgánů. Jde ale o synchronní metastázy, což je prognosticky horší. Limitující stran prognózy je metastatické onemocnění a ne primární nádor. Z tohoto pohledu není nutné zatěžovat pacienta amputací rekta s odstraněním primárního nádoru. Doporučil bych došetření stavu onkogenu RAS a BRAF, zahájit systémovou chemoterapii FOLFOX a v případě wt-RAS, wt-BRAF přidat do kombinace inhibitor EGFR, při mutaci některého onkogenu bevacizumab. Bevacizumab bych místo FOLFOX kombinoval s režimem XELOX. Pokud bude dosaženo stabilizace nebo regrese, tak vysadit oxaliplatinu po cca 4 měsících léčby. Při udržovací chemoterapii s fluoropyrimidinem realizovat chemoradioterapii na oblast pánve s cílem stabilizovat primární nádor, snížit riziko lokální progrese. V rámci multioborového týmu je nutné posoudit spíše jen teoretickou možnost radikální metastazektomie jaterních a plicních metastáz. I v případě technické resekability metastáz, bych jako první doporučil zahájení systémové léčby. Operaci primárního nádoru a metastáz pak sekvenčně až bude jasné, že je nemoc stabilní nebo v regresi. V případě progrese by měla operace primárníhoí nádoru význam jen k řešení případných symptomů.