73 ročný pacient s vedľajším nálezom na USG obličiek - ložiskových zmien pravého laloka pečene so satelitnými ložiskami v ľavom laloku, odoslaný na dodiferencovanie od nefrologa na onkoambulanciu. Iniciálne doplnené onkomarkery: CEA : 4,31 ng/ml ( ľajko elev.), CA 19-9 7,36 U/ml ( v norme) , AFP 61 527,0ng ml (výrazná elevácia) Doplnené CT staging+ MR pečene s Primovistom : ************ CT vyšetrenie hrudníka, brucha a MP: 110ml Ultravist 370 i.v., per os urografin + 1L vody, MPR sag, koron. V pravom pľ. krídle S3 subpleurálne sa zobrazuje nodulácie pľ. parenchýmu veľkosti do 3mm a 4mm, v S6 paravertebrálne nodulácia veľkosti do 7mm.V ľavom pľ. krídle S3 subpleurálna nodulácia veľkosti do 3mm, v S10 subpleurálne nodulácia do 3mm. Pľúcny parenchým bez čerstvých ložiskových denzitných zmien, s pravidelnou bronchopulmonálnou štruktúrou. Mediastinum primeranej veľkosti, tvaru, bez patologicky zväčšených LU, paratracheálne LU veľkosti do 8mm. Normálna šírka a priebeh ciev v mediastíne, pľúcnych híloch a v oblasti srdca. Srdcové oddiely sú nezväčšené, ich obsah má homogénnu denzitu. Normálna štruktúra a denzita zobrazeného skeletu a mäkkých častí. Pečeň primeranej veľkosti, zníženej denzity natívne do 30HU, postkontrastne do 80HU, v pravom laloku S5/6 sa zobrazujú multifokálne zmeny vo forme objemnej TU masy, prominujúcej nad okraj pečene s kompresiou pravej obličky a nadobličky, bez zjavnej infiltrácii (multifokálny HCC), veľkosti do 100x120x120(APxLLxKK), natívne hypo až izodenzný, v AF a VF s obrazom hyperdenzného vysycovania až centrálne areály prekrvácania, v opozdenej fáze hypo až izodenzný parenchýmu pečene.

V oboch lalokach sa zobrazujú viacpočetné neostro ohraničené ložiska (vs. satelitné ložiska) maximálnej veľkosti do 25mm. Vena portae dilatovaná do 17mm, trombus v pravej vetve v. portae kompletne obturujúce jej lúmen, čiastočný trombus aj v ľavej vetve. Intrahepatálne žlčové cesty nedilatované. Lem tekutinovej kolekcie peri a subhepatálne, v oblasti MP, maximálnej šírky do 10mm. Slezina zväčšená KK 13,5cm, primeraného tvaru a denzity, natívne aj po podaní k.l. bez ložiskových zmien. Pankreas s obrazom atrofických zmien, primeranej denzity, natívne aj po podaní k.l. bez ložiskových zmien. Cholecysta primeranej veľkosti, stena nezhrubnutá, v lúmene bez evid. kontrastných konkrementov. Ductus choledochus nedilatovaný, bez kontrastnej litiázy. Nadobličky nezväčšené, primeranej veľkosti, tvaru. Obe obličky primeranej veľkosti, tvaru a uloženia, kortex primeranej šírky, povrch je hladký, KPS bez dilatácie, v parenchýme pravej obličky, hypodenzná lézia veľkosti do 7mm, denzity natívne aj po podaní k.l. do 10HU. Žalúdok, duodenum, tenké a hrubé črevo s normálnym priebehom, obsahom a primeranou šírkou steny, bez patologickej náplne. Bez zväčšených LU v pečeňovom híle, mezentériu a retroperitoneu. Abdominálna aorta primeranej šírky, bez ektázií, primerané odstupy hlavných ciev. Pararektálny priestor - fossa ischiorektalis a perirektálny tuk sú voľné. Močový mechúr primeranej náplne, stena bez zhrubnutia, lúmen bez ložiskových zmien. Vnútorné a vonkajšie inguinálne LU nezväčšené. Normálna denzita a šírka svalov a podkožného tuku brušnej steny. Degeneratívne zmeny chrbtice, bez zrejmých ložiskových zmien. Normálna a symetrická veľkosť semenných vačkov, normálny a ostrý a dobre viditeľný uhol medzi mechúrom a semennými vačkami, prostata s veľkosťou 45x46mm, prominujúca do MM s homogénnou denzitou a ostrou kontúrou.

Záver: Multifokálne TU zmeny pečene v oblasti pr. laloka (S5/6) s areálmi prekrvácania, s viacerými léziami ostatných segmentov pečene a trombózou VP - dif. dg. multifokálny HCC so satelitnými ložiskami. Hepatopatia v zmysle steatózy. Lem tekutinovej kolekcie peri a subhepatálne, v oblasti MP. Splenomegalia. n Atrofické zmeny pankreasu. Kortikálna cysta pravej obličky, Bosniak I. Hy prostaty prominujúca do MM. Nodulácie pľ. parenchýmu vo vyššie popisovanom rozsahu, vhľadom na veľkosť nejasnej biolog. povahy - v dif.dg. sek. zmeny?

MR brucha so zameraním na pečeň : (Primovist ) MUDr. H. 31.03.2025 (Magnetická rezonancia) Metodika: cor T2 haste, T1 in opp tra, T1 vibe fs, tra, kor natív + fázový kontrast Primovist i.v., T2 haste tra, T2 blade tra, ep2d diff, ADC, T1 vibe kontrast oneskorené tra, kor. Pečeň nezväčšená, v MCL cca 156mm, v pravom laloku v S5,6 multifokálne zmeny vo forme objemnej TU masy prominujcej nad okraj pečene s kompresiou pr običky bez zjavnej infitrácie (susp. multifokálny HCC) veľkosti cca 120x80x120mm, v art. fáze dochádzam k výraznej opacfifikácii lézié lemu multkálnych lézií, samotná lézia je mierna hypersignálna v T2, hypoSI T1, v portálnej a ven. fáze sa lézei podobne sýtia , s reštrikciou difúzie, v ADCV mape hodnota reštrikcie dosahujue 0,9-1. V nekoskorených skenoéch po 20min pretrváva sýtenie, V popisovanej TU lézii nachádzam areály prekrvácania V oboch lalokoch viacpočetné podobné lézie neostro ohraničené ložiská (v.s. MTS), do veľkosti cca 25mm. Trombus v pravej vetve v. portae kompletne obturujúci jej lúmen, čiastočný trombus aj v ľavej vetve. Žlčník normálnej veľkosti, stena nezhrubnutá, ostro ohraničená, obsah má intenzity tekutiny, drobný konkrement, žlčové cesty nedilatované.Pankreas atrofický, bez ložiskových zmien, dct. Wirsungi nedilatovaný. Obličky primeranej veľkosti, tvaru a uloženia, drobná cysty v donej tretine pr. obličky veľkosti 10mm, vľavo paraopelvické veľkosti 10mm, bez litiázy, bez stázy. Nadobličky nezväčšené, bez ložiskových zmien. Slezina nezväčšená, bez ložiskových zmien.Bez patologicky zväčšených LU retroperitoneálne, v mezentériu a v hile pečene. Bez voľnej tekutiny v brušnej dutine. Zobrazený skelet orientačne bez zrejmých ložiskových zmien.

Záver: Multifokálne TU zmeny pečene pr. laloka pečene S5,6 s areálmi prekrvácania, trombózou VP s viacerými léziami ostatných sgmentov pečene ( dif-dg. multifokálny HCC, mts...) Kompletná trombóza pravej vetvy v. portae. Atrofický pankreas. Drobné cysty obličiek

25.03.2025 : KO+Dif Ready; WBC 7,47 (3,90 - 9,40); RBC 5,28 (4,50 - 5,90); HGB 145,0 (135,0 - 172,0); HCT 0,47 (0,42 - 0,52); MCV 88,3 (84,0 - 98,0); MCH 27,5 (28,0 - 34,0); MCHC 311,0 (320,0 - 360,0); RDW-CV 16,9 (11,0 - 15,6); RDW-SD 53,0 (35,0 - 56,0); PLT 382,0 (150,0 - 300,0); MPV 8,3 (7,8 - 11,5); PDW 16,2 (9,0 - 17,0); PCT 0,317 (0,108 - 0,282); Dif WBC Ready; Neu# 4,63 (2,00 - 7,00); Lym# 1,85 (0,80 - 4,00); Mon# 0,82 (0,08 - 1,20); Eos# 0,13 (0,00 - 0,50); Bas# 0,04 (0,00 - 0,02); Neu% 61,9 (48,0 - 70,0); Lym% 24,7 (23,0 - 45,0); Mon% 11,0 (0,0 - 11,0); Eos% 1,8 (0,0 - 4,0); Bas% 0,6 (0,0 - 1,0); IMG# 0,04; IMG% 0,6; EryBlas# 0,00; EryBla/100WBC 0; NLR 2,50 02.04.2025 : Centrif.vz Ok; S - UREA 9,02 (2,80 - 11,90); S - KREA 122,0 (62,0 - 106,0); eGFR 0,847 (1,500 - 1,500); S - Na 132,20 (136,00 - 145,00); S - K 5,31 (3,50 - 5,10); S - Cl 97,60 (98,00 - 107,00) 02.04.2025 : HEMOKOAG Ready; PT-s 13,5 (9,6 - 14,3); PT-R 0,98 (0,80 - 1,20); PT-INR 0,98 (2,00 - 3,00); TT 15,3 (11,6 - 18,6); Fbg 6,26 (1,80 - 4,20); APTT- s 29,4 (22,0 - 33,0); APTT- R 1,07 (0,80 - 1,20); D-dimery 0,79 (0,00 - 0,50) 07.04.2025 : Centrif.vz Ok; S - UREA 11,90 (2,80 - 11,90); S - KREA 144,0 (62,0 - 106,0); eGFR 0,693 (1,500 - 1,500); S - Na 141,40 (136,00 - 145,00); S - K 4,91 (3,50 - 5,10); S - Cl 103,80 (98,00 - 107,00); S - Mg 0,82 (0,70 - 1,05); S - Ca 2,48 (2,10 - 2,42) 25.03.2025 : Centrif.vz Ok; S - GLU 5,78 (3,30 - 6,10); S - UREA 11,10 (2,80 - 11,90); S - KREA 138,0 (62,0 - 106,0); S - KM 303,0 (202,0 - 500,0); S - CB 70,6 (64,0 - 83,0); S - ALB 40,30 (34,00 - 48,00); S-Bi.-celk 13,00 (1,00 - 21,00); S - AST 1,74 (0,05 - 0,63); S - ALT 0,38 (0,01 - 0,68); S - GMT 1,51 (0,13 - 1,02); S - ALP 1,02 (0,67 - 2,15); S - Na 139,80 (136,00 - 145,00); S - K 6,26 (3,50 - 5,10); S - Cl 104,70 (98,00 - 107,00); S - P 1,18 (0,87 - 1,45); S - Ca 2,52 (2,10 - 2,42); S - CEA 4,31 (0,00 - 3,80); S- CA 19-9 7,36 (0,00 - 39,00); S - AFP >60500,000 (0,000 - 7,000) 25.03.2025 : KO+Dif Ready; WBC 7,47 (3,90 - 9,40); RBC 5,28 (4,50 - 5,90); HGB 145,0 (135,0 - 172,0); HCT 0,47 (0,42 - 0,52); MCV 88,3 (84,0 - 98,0); MCH 27,5 (28,0 - 34,0); MCHC 311,0 (320,0 - 360,0); RDW-CV 16,9 (11,0 - 15,6); RDW-SD 53,0 (35,0 - 56,0); PLT 382,0 (150,0 - 300,0); MPV 8,3 (7,8 - 11,5); PDW 16,2 (9,0 - 17,0); PCT 0,317 (0,108 - 0,282); Dif WBC Ready; Neu# 4,63 (2,00 - 7,00); Lym# 1,85 (0,80 - 4,00); Mon# 0,82 (0,08 - 1,20); Eos# 0,13 (0,00 - 0,50); Bas# 0,04 (0,00 - 0,02); Neu% 61,9 (48,0 - 70,0); Lym% 24,7 (23,0 - 45,0); Mon% 11,0 (0,0 - 11,0); Eos% 1,8 (0,0 - 4,0); Bas% 0,6 (0,0 - 1,0); IMG# 0,04; IMG% 0,6; EryBlas# 0,00; EryBla/100WBC 0; NLR 2,50

Nález na CT a MR , s lab. 5 cif. hodnotou AFP favorizuje dg. multifokálny HCC s areálmi prekrvácania, avšak na CT ani MR nepopisovaná cirhóza heparu, , Child-Pugh A (skóre 5)

Pre nález trombózy pravej vetvy v. portae konzultujem angiológa a gastroenterologa - odp. dlhodobú AKL LMWH v profylaktickej dávke vzľadom na areály prekrvácania v TU - FRX 0,6ml inj 1x denne, klopidogrel z liečby vysadiť ...mal ho v liekovej karte vykazovaný na dg. I.25.0 ICHS, bez údaju o prekonanom IM

Moja otázka pre kolégium je ---- vzhľadom na absenciu cirhózy heparu na CT aj MR indikovali byste u tohto pacienta biopsiu pečene vzhľadom na popis. areály prekrvácania v najväčšom TU ložisku?

Akú liečbu HCC byste volili v tomto prípade, kombinácia atezolizumab a bevacizumab vzhľadom na trombózu VP kontraindikovaná, za seba by som volil lenvatinib. Ďakujem za vaše názory!