Vážení kolegové, dovoluji si požádat o názor stran dalšího postupu u 68letého pac. v dobrém celkovém stavu. Z přidružených dg. jen DM na inzulinoterapii. Pac. s náhodným nálezem tumoru céka - operován pro susp. na absces urgentně - nekompletní chir. výkon **** pooperačně doplněn stading, mnohočetná polypektomie v tl. střevě - zastiženy těžká dysplazie + do submukosy se šířící karcinom, dle CT přetrvává adenopatie v pánvi .....Onkologická diagnóza: C 18.0 - adenokarcinom céka, st.p. -ileocek. resekce + excize stěny sigmatu 12/23 v Chebu TNM: pT3 pN1a (1/16) cM0 **** R0 V0 L1 Histologie: 12/23 - Mikroskopie: A: Vazivově tuková tkáň mezokolon se zmnožením buněčného smíšeně zaníceného vaziva na povrchu s fibrinovými nálety. Nádorové změny jakéhokoli typu nenalezeny, B: Stěna terminálního ilea z oblasti proximálního resekčního okraje vystlaná pravidelně klkovitě řasenou sliznicí bez nádorových změn. C: Stěna tlustého střeva vystlána pravidelnou sliznicí přecházející přes žlázky tubulovilózního adenomu ve žlázky povrchově ulcerujícího všemi vrstvami střevní stěny do subserozní vazivově tukové tkáně infiltrujícího středně diferncovaného adenokarcinomu s nevýrazným, málo intenzivním nádorovým "buddingem", bez zjevné hemangioinvaze a s vyjímečně patrnou lymfangioinvazí ve vyšetřovaných řezech. V suberóze jsou ložiska hnisavé kolikvace, pronikající až na serózu, kde reaktivně zmnožené, smíšeně zanícené vazivo, nádorové žlázky samostné však na serózu nepřerůstají. Nádor nedosahuje laterálních resekčních okrajů. Mimo tyto nádorové formace zastižen i drobný tubulární adenom, jehož žlázový epitel je lehce dysplastický. D: Ve vyšetřovaných řezech celkem šestnáct lymfatických uzlin, jedna má strukturu setřenu metastaticky se šířícími formacemi výše popsaného adenokarcinomu.

Závěr: A: Mezosigma s reaktivně zmnoženým smíšeně zaníceným vazivem,bez nádorových změn. B: Terminální ileum bez nádorových změn. C: Adenokarcinom céka G2,pT3 pN1a pMx, nedosahující resekčních okrajů a tubulární adenom ascendentu s lehkými dysplastickými změnami žlázového epitelu. D: Šestnáct lymfatických uzlin, jedna s metastázou adenokarcinomu. M 8140/3 1/24 - polypektomie - Makropopis: A: Tři fragmenty do 3 mm velikosti v č 1 B: Jedenáct polypoidních fragmentů do 5 mm velikosti zpracovaných v č 2+3, tři polypoidní fragmenty diametrů 5-9 mm v č. 4-6, a polyp max diametru 10 mm v č. 7,8. Všechy zaslány v jedné nádobě bez bližšího topografického značení.

Mikroskopie: A. Edematózní normálně klkovitě řasená sliznice tenkého střeva se zachovalou povrchovou výstelkou a překrveným, řídce chronicky zaníceným stromatem s malým podílem eozinofilů, bez dysplazie či nádorových změn. B: Většinou v semitangenciálních a někde i v tangenciálních parafinových řezech zastižené tubulární a tubulovilózní adenomy sliznice tlustého střeva s převážně těžkými dysplastickými změnami žlázového epitelu. V jednom z nich (blok č. 5) dyspalzie vystupňována s přechodem ve žlázky infiltrativně v desmoplastickém slizničním stromatu se šířícího vysoce diferencovaného adenokarcinomu. V jednom z řezů tohoto nádoru zastižena submukoza s nádorovou infiltrací. K hloubce invaze se ze zaslaného spolehlivě vyjádřit nelze.

Závěr: A: Edematózní sliznice tenkého střeva z oblasti anastomózy, bez nádorových či dysplastických změn. B: Části tubulárních a tubulovilózních adenomů levého tračníku s těžkými dysplastickými změnami a infiltrativní adenokarcinom v jedné z nich, s infiltrací submukozy. K hranicím se nelze vyjádrit. M 8140/3 Dosavadní léčba: 12/23 - ileocek. resekce + excize stěny sigmatu 12/23 v Chebu Provedená zobrazovací a klinická vyšetření: 12/23 - RTG S+p - zá: normální nález 12/23 - UZ - UZ břicha a MP: aorta normálního kalibru, oblast pankreatu špatně přehledná, játra nezvětšena, normální echogenity, P lalok bez zřetelných ložisek, v L laloku 3 cystičky od 11 do 18mm, intra a extrahepatální žlučové cesty nerozšířené, žlučník má nezesílenou stěnu, lumen bez zřetelných ech, ledviny norm. velikosti, kortex norm. šíře, bez zřetelných patol. ložisek, duté systémy bilat. nerozšířené, slezina norm. velikosti a echogenity, bez zřetelných ložisek, MM málo naplněn, prostata značně zvětšená v P hypogastriu komplexní útvar vzhledu abscesu průměru cca 6.5cm, v okolí trocha volné tekutiny (patrně periappendikulární absces, ale appendix již diferencovatelný není) 12/23 - CT břicha a pánve: vyšetření provedeno postkontrastně (arteriální a portální fáze), po aplikaci JKL bez alerg. komplikací zobrazený skelet bez patol. ložisek baze plicní bez patol. ložisek, malý fluidotorax bilat. játra nezvětšena, přim. denzity a sycení, v jaterním parenchymu několik cydst max. do vel. 22mm, jinak bez zřetelných solidních ložisek žlučové cesty nerozšířené, žlučník je bez zřetelné RTG kontrastní cholecystolithiasy, stěna žlučníku nezesílená slezina norm. velikosti, bez zřetelných ložisek pankreas nezvětšen, bez zřetelných ložisek, normální struktury ledviny obvyklé velikosti, lokalizace, bez zřetelných ložisek, parenchym přim. šíře, duté systémy nerozšířené, korová cystička P ledviny vel. asi 8mm nadledviny normálního tvaru, bez zřetelných ložisek aorta je normálního kalibru, retroperitoneum bez zn. lymfadenopatie, podél pravé zevní iliky 2 uzliny vel. asi 27x18mm a 8x8mm stp. ileocekální resekci a nástěnné excizi sigmatu, anastomoza klidná, kličky střevní normální šíře, v jizvě pararektálně vpravo (prefasciálně) kolekce tekutiny s bublinkami plynu vel. asi 45x45x25mm - serom X absces stěna MM nezesílená, prostata objemná (vel. asi 53x62x65mm) bez zn. volné tekutiny v dutině břišní zá-stp. ileocekální resekci a nástěnné excizi sigmatu, pravostranná pánevní lymfadenopatie, serom či absces v jizvě pararektálně vpravo, drobný fluidotorax bilat., cystičky jater, korová cystička P ledviny, objemná prostata 1/23 - S_CEA. 3,25 µg/l | |*| | S_C199 7,1 kU/l | |*| | S_PSA. 7,500 µg/l | | |* | S_PSAV 1,32 µg/l S_PSAI 0,18 | *| | | S_AFP. 0,98 µg/l | |*| | 1/24 - koloskopie -

NÁLEZ: Na levém boku volně zaveden přístroj do rekta, hemorhoidální zona klidná, sliznice rekta beze změn, volně do neotermin.ilea. Anastomoza ETS volná, elast, kolem svorek mírně zarudlá s reparativně vilozním pitt pattern - biospie A. V orálním c.ascendens cold snare polypektomie drobného adenomového 0-Is (sesilního) polypu asi 3mm, NICE 1. V oblasti hepatální flexury konvenční polypektomie asi 10mm léze 0-Is, NICE 3 - V oblasti aborálního tranversa detekce přisedlého polypu 15x10mm 0-IIa, NICE 3, po podpichu pattent blau a dobrém liftingu provedena endoskop.mukozní resekce (EMR), en bloc, po výkonu mírné tepenné krvácení, proto ADR 1:10000 2+2+2ml a 3x hemoklip olympus EZ, výsledek uspokojivý. V descendens a sigmatu snesenay další dva polypy, létze v descendens má charakter 0-Is NICE 3 a velikost 8mm, léte v sigmatu je stopkatá 0-Ip, 10mm, obě sneseny konvenčním způsobem, léze v sigmatu po zajištění stopky hemoklipem Olympus EZ. Extrakce všech lézí pomocí síťky, zkumavka B. V cca 30cm je jizvou se hojící defekt po parc.resekci kličky sigmatu. V ostatním nomr. kolonoskopie.

ZÁVĚR: Vícečetná endoskopická polypektomie adenomových, v.s.dysplastických, polypů tračníku, řešení komplikací, viz.popis. Přim. pooperační změny na anastomoze a v sigmatu, prostata sledována na urologii dr B....po MR další kontrola za 1/2 roku.