Hezký den,
je mi jasné, že rozhodnutí vaší mamokomise je odvislé od toho, kdo má největší slovo a je-li v ní převaha onkologů, mohlo být navrženo rozšíření operačního výkonu. Osobně se však domnívám, že by tak výrazným přínosem nebylo, pokud ovšem na předoperačních grafických vyšetřeních nebylo podezření na další ložiska nebo nepřehledná žláza podobného charakteru jako v postižené oblasti také v jiných částech prsu. Pak by bylo doplnění výkonu do subkutánní nebo kůži šetřící mastektomie vhodné zvážit. Nikdo přesně nedefinoval, jak velký okraj lze považovat za bezpečný lem (2mm?, 5mm?), ale důležité je, že v tomto případě invazivní složka okraje resekátu nedosahuje a neinvazivní jen sporně. Jelikož by pacientka měla podstoupit komplexní adjuvantní onkologickou léčbu (chemoterapii, dlouhodobou léčbu endokrinní a radioterapii), mělo by být lokální i systémové zajištění dostatečné. Jeho součástí bude i zvýšení ložiskové dávky RT v lůžku tumoru – na vašem pracovišti provádíte např. i BRT. Já bych se tedy přiklonil k zahájení léčby onkologické již bez reoperace, což bylo zřejmě předmětem dotazu (samozřejmě při jinak negativním a dobře přehledném předoper. grafickém nálezu, jak bylo zmíněno výše).

Hezký den, vzhledem k dosavadnímu nálezu je neoddiskutovatelná adjuvantní chemoterapie (např.AC/FEC + D) a hormonální léčba kombinovanou estrogenní blokádou (se zvážením chir.kastrace dle OA a RA). Lokálně podle poslední konference ESMO není ani dosahování DCIS do okrajů resekátu nutnou indikací k rozšíření výkonu - neovlivní ani riziko relapsu, ani přežití. Pokud by nemocná chtěla mít jistotu a souhlasila by s mastektomií, šlo by event.vynechat RT, osobně bych se přiklonil spíše k radioterapii bez další reoperace. Záleží ale na preferencích nemocné.

Jedná se o premenopauzální pacientku, hormonálně dependentní, HER2 negativní, s T1c N1 (mic) MO, po parc. ME a SNB s těsnými okraji a DCIS. Radikalizace výkonu je možným řešením, pak velice pravděpodobně bez adj. RT (pokud by definitivní histologie neodkryla něco nového), s následnou adj. CHT a farmakologickou kastrací + TX. Pokud bez radikalizace, pak adj. CHT + RT + léčba LH-RH + TX.

Pokud by pacientka souhlasila, bylo by možné rozšířit konzervativní výkon, existuje ale vysoka pravděpodobnost, že nová histologie bude už negativní, možné je tedy také jen adjuvantně ozářit bez dalšího chirurgického řešení. Nádor ohrožuje nemocnou více vznikem vzdálených metastáz, má vysokou růstovou aktivitu, měla by co nejdříve zahájit systémovou léčbu. Ablace by toto nebezpečí nijak neřešila.

Provedení mastectomie by jistě znamenalo větší jistotu ohledně lokální kontroly. Pokud nebude nemocná souhlasit, bude nutné se spolehnout na radioterapii. Systémově bych doporučila, vzhledem k mikrometastáze v uzlině ,3xAC + 3x docetaxel, dále pak hormonoterapii LH -RH + tamoxifen.

Reoperace pacientky z důvodu okrajů není nutná, důležitý je však i MG nebo MR obraz žlázy před operací. Vzhledem k střední prolioferaci (záleží však na cut off místní patologie) a mirkometa v axile bych doporučila adjuvantní chemoterapii na bazi antracyklinu a taxanu ( 4x AC a paclitaxel weekly,...) adjuvantní HT LHRH analog + Tamoxifen, klonila bych se k prodloužené adjuvanci- tedy Tamoxifen na 7-10 let, nebo v případě menopauza po 5 letech dle výsledku FSH a estradiolu switch na IA. RT na oblast prsu.

U pacientky bych zahájila adjuvantní chemoterapii z důvodu již uvedených - střední grade a vysoká proliferace. Vzhledem k tomu, že DCIS dosahuje okraje resekátu bych se celkem s dosavadní chirurgií nespokojila. Paradoxně lze hranici DCIS určit obtížněji než invazivní složky a proto v MOU vyžadujeme aspoň 1 mm. Pokud je histologie spolehlivá, lze provést odloženou reresekci až po skončení systémové chemoterapie. Konzultovala bych však nejdříve patologa a ubezpečila se o histologii a potom bych vše probrala s pacientkou.

V zásadě souhlasím s Tomášem, chybí mi tam jen pár údajů, ale řekněme, že je možné je z části predikovat. Tj. pT pN M klasifikace, předpokládám, že jde o M 0 a TN koreluje s pT pN. Dále neznáme grading a hormonální status nemocné, premenopauza, perimenopauza, postmenopauza, jde o hraniční věk, nejpravděpodobnější bude perimenopauza ? Ale nevíme to. Neznáme přesnou lokalizaci tumoru – stranu, kvadrant a v tomto případě i hloubku, protože jak uvádí Tomáš, bylo by zde poměrně výhodné provést jako boost BRT, nicméně ta není vhodná pro příliš povrchně uložené nádory a ani MHK nebývá brachyterapií dobře dosažitelný.
Jinak bych ale doporučila zahájit onkologickou adj. terapii tj. s ohledem na vysoké Ki67 a věk nemocné i CHT, dále RT včetně boostu nejlépe pomocí BRT (není-li kontroverze stran hloubky a umístění tumoru) a adj. hormonální léčbu. Podmínky, které Tomáš uvedl – přehledný terén v rámci zobrazovacích vyšetření – jsou na místě.