Karcinom prsu
Reakce: 8
Hezký den, vzhledem k dosavadnímu nálezu je neoddiskutovatelná adjuvantní chemoterapie (např.AC/FEC + D) a hormonální léčba kombinovanou estrogenní blokádou (se zvážením chir.kastrace dle OA a RA). Lokálně podle poslední konference ESMO není ani dosahování DCIS do okrajů resekátu nutnou indikací k rozšíření výkonu - neovlivní ani riziko relapsu, ani přežití. Pokud by nemocná chtěla mít jistotu a souhlasila by s mastektomií, šlo by event.vynechat RT, osobně bych se přiklonil spíše k radioterapii bez další reoperace. Záleží ale na preferencích nemocné.
![MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.](/storage/experts/4.jpg)
Jedná se o premenopauzální pacientku, hormonálně dependentní, HER2 negativní, s T1c N1 (mic) MO, po parc. ME a SNB s těsnými okraji a DCIS. Radikalizace výkonu je možným řešením, pak velice pravděpodobně bez adj. RT (pokud by definitivní histologie neodkryla něco nového), s následnou adj. CHT a farmakologickou kastrací + TX. Pokud bez radikalizace, pak adj. CHT + RT + léčba LH-RH + TX.
![MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA](/storage/experts/5.jpg)
Pokud by pacientka souhlasila, bylo by možné rozšířit konzervativní výkon, existuje ale vysoka pravděpodobnost, že nová histologie bude už negativní, možné je tedy také jen adjuvantně ozářit bez dalšího chirurgického řešení. Nádor ohrožuje nemocnou více vznikem vzdálených metastáz, má vysokou růstovou aktivitu, měla by co nejdříve zahájit systémovou léčbu. Ablace by toto nebezpečí nijak neřešila.
![prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc.](/storage/experts/2.jpg)
Provedení mastectomie by jistě znamenalo větší jistotu ohledně lokální kontroly. Pokud nebude nemocná souhlasit, bude nutné se spolehnout na radioterapii. Systémově bych doporučila, vzhledem k mikrometastáze v uzlině ,3xAC + 3x docetaxel, dále pak hormonoterapii LH -RH + tamoxifen.
![prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc.](/storage/experts/2.jpg)
Reoperace pacientky z důvodu okrajů není nutná, důležitý je však i MG nebo MR obraz žlázy před operací. Vzhledem k střední prolioferaci (záleží však na cut off místní patologie) a mirkometa v axile bych doporučila adjuvantní chemoterapii na bazi antracyklinu a taxanu ( 4x AC a paclitaxel weekly,...) adjuvantní HT LHRH analog + Tamoxifen, klonila bych se k prodloužené adjuvanci- tedy Tamoxifen na 7-10 let, nebo v případě menopauza po 5 letech dle výsledku FSH a estradiolu switch na IA. RT na oblast prsu.
![MUDr. Katarína Petráková, Ph.D.](/storage/experts/3.jpg)
U pacientky bych zahájila adjuvantní chemoterapii z důvodu již uvedených - střední grade a vysoká proliferace. Vzhledem k tomu, že DCIS dosahuje okraje resekátu bych se celkem s dosavadní chirurgií nespokojila. Paradoxně lze hranici DCIS určit obtížněji než invazivní složky a proto v MOU vyžadujeme aspoň 1 mm. Pokud je histologie spolehlivá, lze provést odloženou reresekci až po skončení systémové chemoterapie. Konzultovala bych však nejdříve patologa a ubezpečila se o histologii a potom bych vše probrala s pacientkou.
![MUDr. Katarína Petráková, Ph.D.](/storage/experts/3.jpg)
V zásadě souhlasím s Tomášem, chybí mi tam jen pár údajů, ale řekněme, že je možné je z části predikovat. Tj. pT pN M klasifikace, předpokládám, že jde o M 0 a TN koreluje s pT pN. Dále neznáme grading a hormonální status nemocné, premenopauza, perimenopauza, postmenopauza, jde o hraniční věk, nejpravděpodobnější bude perimenopauza ? Ale nevíme to. Neznáme přesnou lokalizaci tumoru – stranu, kvadrant a v tomto případě i hloubku, protože jak uvádí Tomáš, bylo by zde poměrně výhodné provést jako boost BRT, nicméně ta není vhodná pro příliš povrchně uložené nádory a ani MHK nebývá brachyterapií dobře dosažitelný.
Jinak bych ale doporučila zahájit onkologickou adj. terapii tj. s ohledem na vysoké Ki67 a věk nemocné i CHT, dále RT včetně boostu nejlépe pomocí BRT (není-li kontroverze stran hloubky a umístění tumoru) a adj. hormonální léčbu. Podmínky, které Tomáš uvedl – přehledný terén v rámci zobrazovacích vyšetření – jsou na místě.
![MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA](/storage/experts/5.jpg)
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den vážení členové kolegia, vaše názory mi pomohly, přestože většina z nich dorazila již po rozhodnutí pacientky (sama preferovala mastektomii), ale byli jsme prakticky všichni ve shodě, takže ještě jednou děkuji za spolupráci. Člověk si vytváří vlastní mozaiku názorů a je rád, když se neliší od odborníků. Hezký den pro všechny.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Interpretácia hormonálneho statusu po biopsii a po operácii Ca mammae
3. 7. 2024 15:11Dobrý deň vážené kolégium, 64ročná pacientka s Ca mammae l.sin. HLQ, cT1 cN0 cM0, st.p. CCB 5/2024- verif. invazívny karcinóm NST s apokrínnymi črtami, G2, susp. Lv1, Pn1, EgR - (bez známok nukleárnej pozitivity, PgR+ (20%)- priemrná intenzita farben...
RT prsu po mastektomii se SLND
27. 6. 2024 16:52Dobrý den, aktuálně řeším mladší pacientku, *1975, kterou bych případně rád ušetřil radioterapie: Dg. :* Carcinoma mammae l. dx cT2cNOMX od 3/2024, pT1c pNO(i+) M0 biopsie: invazivní NST dukt., skore gradingu 5, dobrá diferenciace G1, se složkou lobu...
Adjuvance
27. 6. 2024 12:09Ráda bych se poradila o adjuvantní chemoterapii pacientky s DG: 2 ložiska v pravém prsu - T1c (m) N0 M0, histol. ze 2 biopsií 19.3.2024 NST G2, ER i PR poz. 100 %, Ki-67 20 %, HER2 skóre +2, FISH bez apmlifikace (HER2-low), složka DCIS G3 st. p. radi...
Hezký den,
je mi jasné, že rozhodnutí vaší mamokomise je odvislé od toho, kdo má největší slovo a je-li v ní převaha onkologů, mohlo být navrženo rozšíření operačního výkonu. Osobně se však domnívám, že by tak výrazným přínosem nebylo, pokud ovšem na předoperačních grafických vyšetřeních nebylo podezření na další ložiska nebo nepřehledná žláza podobného charakteru jako v postižené oblasti také v jiných částech prsu. Pak by bylo doplnění výkonu do subkutánní nebo kůži šetřící mastektomie vhodné zvážit. Nikdo přesně nedefinoval, jak velký okraj lze považovat za bezpečný lem (2mm?, 5mm?), ale důležité je, že v tomto případě invazivní složka okraje resekátu nedosahuje a neinvazivní jen sporně. Jelikož by pacientka měla podstoupit komplexní adjuvantní onkologickou léčbu (chemoterapii, dlouhodobou léčbu endokrinní a radioterapii), mělo by být lokální i systémové zajištění dostatečné. Jeho součástí bude i zvýšení ložiskové dávky RT v lůžku tumoru – na vašem pracovišti provádíte např. i BRT. Já bych se tedy přiklonil k zahájení léčby onkologické již bez reoperace, což bylo zřejmě předmětem dotazu (samozřejmě při jinak negativním a dobře přehledném předoper. grafickém nálezu, jak bylo zmíněno výše).