Hezký den, přes popis dobrého celkového stavu bych nemocnou nejraději před definitivním rozhodnutím viděl, včetně její laboratoře. Zdá se, že jde o možná progresi obou onemocnění – jak myelomu ve skeletu, tak v této a ostatních lokalizacích generalizovaného ca prsu. Chybí současný nález na srdci – je od r.09 stabilizace na EF 45-50%? Obecně bych považoval kardiotoxicitu taxanu a trastuzumabu za podobnou, ale s ohledem na závažnou nádorovou duplicitu a předléčení anthracykliny bych přes HER2 pozitivitu cílenou léčbu nepodával. Asi nejvhodnější by skutečně bylo zahájit pouze monoterapii týdenním paclitaxelem, který by mohl být slušně účinný při jen minimální zátěži již tak imunitně a jinak kompromitované pacientky. Samozřejmě s pokračováním v denosumabu.

Podala bych nemocné paclitaxel weekly za kontroly markerů, sono uzlin a EF, pokud by efekt nebyl dostatečný přidala bych jako ultimum refugium trastuzumab ve weekly režimu v redukované dávce cca na 50% za kontroly EF, pokud by se hodnoty pohybovaly na hranici 45-50%, pomalu bych dávku zvyšovala, kardiomyopatie nemocné má jinou etiologii než trastuzumab a možná, že nedostatečnou funkci srdce už dál nezhorší. Na tuto situaci nejsou žádná jednoznačná doporučení, obecný standard je nemocné s kardiomyopatií nebo srdečním selháním trastuzumabem neléčit. Ale v literatuře se opakuje takové neurčité doporučení, že se má posoudit, která nemoc pacienta ohrožuje na životě víc.

U ženy bych v této situaci v současné době zahájila léčbu weekly Paclitaxelem, má při dobré účinnosti - v týdenním podání - též dobrou snášenlivost. Každopádně bych kontrolovala EFLK (minimálně 1x za 6 týdnů) a samozřejmě laboratorní vyšetření před každou aplikací. Dále efekt léčby obrazovými vyšetřeními cca po 2-3 měsících. Pokud by léčba nebyla účinná a nemoc dále progredovala, uvažovala bych o cílené terapii, tj. o trastuzumabu v monoterapii, opět při pečlivém sledování kardiálních funkcí a laboratorních vyšetření nemocné. Dále bych pokračovala souběžně s denosumabem. Záleží též na názoru nemocné, po té, co bude dokonale poučena o možných rizicích jak léčby, tak možného průběhu onemocnění bez terapie.

Vzhledem k rozsahu a rychlé progresi onemocnění (podle popisu) může dojít k selhání orgánů. Chemoterapie je proto jedinou možností zlepšení prognózy. Zkusila bych paclitaxel weekly (je hlavně arytmogenní), v případě progrese bych změnila chemoterapii (na platinový derivát) v kombinaci s trastuzumabem i za cenu možné kardiotoxicity. Je to otázka, co pacientku více ohrožuje na životě- možná kardiotoxicita nebo orgánové selhání. Vše bych s pacientkou předem probrala.