Jedná se o vysokorizikový karcinom prostaty GS9, takže nemocný nejspíše bude adeptem multimodální léčby. U mladšího pacienta bych volila RP s lymfadenektomií, u staršího muže spíše radioterapii s neoadjuvancí a konkomitancí LRHR analogy na 18 měsíců a dále podle klinické odpovědi. Pro protonovou léčbu nejsou data na podkladě EBM v léčbě karcinomu prostaty, navíc ani ta by nemohla být bezpečně použita v monoterapii.

Léčba protony není u této diagnózy přínosem oproti fotonové RT, takže v tomto bodě bych tento postup nedoporučila. Dle CT není nález na L5 popsán jako meta, není jasný věk pacienta. Nicméně při vědomí toho, co známe bych doporučila spíše léčbu aktinoterapií v kombinaci s LH-RH analogy jak je již psáno výše tj. před, v průběhu a po radioterapii.

Nález na L5 na CT jako patologický nepopisován, s ohledem na Gleason skore a rozsah nálezu bych preferoval aktinoterapii, k ozáření protony však ca prostaty není indikací. U RAPE bych měl obavy z nemožnosti dosáhnout R0, čímž by bylo velké riziko na doplnění RT stejně, navíc je tumor značně agresivní. Tím pádem bych léčbu doplnil o LH-RH blokádu před, během a po RT.

Neznaje věk nemocného, těžko rozhodnout. Nálezem na L 5 bych se nenechal vystrašit, možno provést cílené CT, ale proč. Hlavním problémem je prostata, zde bych u mladšího nemocného doporučoval RAPE, u staršího ozáření fotony po neoadjuvantní hormonální léčbě. Ozáření protony u ca prostaty nepřináší vyšší lokální kontrolu.

Z anamnézy není patrný věk pacienta a předpokládaná délka dalšího života, což je dle mého soudu pro rozhodování klíčové.
Z onkologického hlediska bude důležité posouzení nálezu na L5, popis CT nepotvrzuje onkologickou příčinu, při pochybnostech bych doplnil NMR.
Bude-li nález na L5 považován za benigní, lze zvažovat lokoregionální léčbu, tedy radikální prostatektomii s širokou excisí v oblasti pediklů a s extenzivní lymfadenektomií nebo radioterapii v kombinaci s hormonální léčbou. Rozhodnutí musí vycházet z celkového stavu a preferencí nemocného. Jedná-li se o mladšího nemocného, může operační léčba přinést benefit, pacient ale musí být informován o vysoké pravděpodobnosti následné léčby. V případě volby radioterapie je rozhodnutí o typu záření v rukách radioterapeuta.