Dobrý den, zajímal by mne Váš názor na léčbu mladé 49leté pacientky, PS 0 s anamn. hypothyreosy v subst. a po panHYE pro silné metrorhagie v 11/2018.

Pac. má za sebou léčbu Ca mammae l.sin., který dg. v 1/2018, neprokázána mutace genetickým testováním, germin. BRCA 1+2 negat. oper. 11.1.2018- Parc. výkon, extirpace sent. uzlin, poop. staging pT1c pN1mi (1mi/3sn) M0, Histol. invazivní duktální ca středně diferencovaný, IHC: ER-80%, PR-90%, Ki-67: 15%, p53: 5%ISH: HER2/neu - není pozitivita. adjuv. CHT AC 3x- pro špatnou toleranci po 3 cyklech EX, poté RT levého prsu dávkou 61,2 Gy do 19.7.2018 adjuv. TAM od 5/.2018 ... poté v 3/2020 recidiva v levém prsu v HZQ rcT2(30x40mm) rcN0 cM0- dvě ložiska, histol. invasivní ductální, středně diferencovaný ca, I ER 20%, PR 20%, Ki 67 30%, p53 negat., II. ER 70%,PR 60% Ki 67 20%, HER2/neu 2+, ISH: HER2/neu - není pozitivita podán 12x neoadjuv. paclitaxel weekly 8.7. 2020 ablace a exenterace axily - yrpT2(m) ypN1(5/2+) cM0, R0- hist. invazivní duktální či smíšeného karcinomu G2 - adjuv. od 8/20 anastrozol do 11/2023, V 10/23 zjištěna duplicita v druhém prsu: ca mammae l. dx. - cT4b(edém kůže, incip. peau d´orange) cN1a cM0 - biops. 31.10.23- histol. invaz.

G2 duktální karcinom s apokrinními rysy, IHC: ER 90%, PR 30%, Ki67 30%, p53 5%, HER skore 2+, ISH bez amplifik. - ověřeno! - NACT AC/Tw od 22.11.23 do 5/2024- nutnost podpory G-CSF pro hematol. toxicitu 11.06.2024 - totální mastektomie + disekce axily vpravo. HIST.: invaz. duktální karcinom G2, NST, IHC: ER 25%, PR 1%, Ki67 20-30%, p53 25%, nicméně překvapivě HER skore 3+- ověřeno!! - poop. ypT1b(5,4mm) ypN0((6/0+) cM0, R0, G2 - od 7/2024 nasazen adjuv. letrozol a podána adjuv. RT vpravo - již ukončeno.

Nicméně těsně před plánovanou RT vpravo klinicky kožní nález na hrudníku ventrálně vlevo- kolem med. polu jizvy po ME nebolestivý drobnoložiskový papulozní výsev na ploše cca 5x6cm, Pac. odeslána na kožní ambul., kde odběr biopsie z léze a zjištěna tak recidiva v okolí jizvy po ME vlevo 7/24, histologicky nicméně změněného fenotypu- G3 duktál. adenokarcinom, ER neg., PR neg., HER skore 2, ISH bez amplifik.- poměr 1,0. Doplněno NGS, prokázána jen PTEN mutace, v běhu vyšetření PD-L1 CPS. Proveden restaging- CT trupu a scintigrafie skeletu bez meta. Postižení kůže vlevo v terénu ME a ozáření v minulosti průměru nyní až cca 8 cm - chirurg nicméně hodnotí ještě jako chir. odstraněnitelné- v plánu operace.

Moje otázka zní: Stran duplicity vpravo by byl indikován adjuv. trastuzumab- plánuji nasazení. V případě, že se podaří radikálně odstranit kožní "recidivu" vlevo- jakou zajišťovací chemoterapii do kombinace s trastuzumabem zvolit? Neoadjuvance AC/Tw., která byla podána v rámci léčby tu vpravo od 11/23 do 5/24, neeliminovala rekurenci vlevo.... zkusit Pt?...

V případě nemožnosti radik. odstranění "recidivy" vlevo by ev. připadal při PD-L1 CPS větší než 10 pembro+ pakli- ale pakli již v neoadjuvanci vpravo na L stranu neúčinný.... Děkuji předem velice za podněty k léčbě pacientky.!...