Ke stanovení terapeutického plánu je potřeba přesný staging, tedy doplnit PET/CT. Nádor rekta je rozsáhlý, začíná těsně za svěračem. Záchovnou operaci bez nutnosti amputace vidím jako hodně nepravděpodobnou i při obvyklé chemoradioterapii. Klonil bych se proto k postupu, který navrhuje dr. Svoboda: 1. neoadjuvantní radioterapie na pánev 5x5Gy s cílem hlavně zablokovat další růst nádoru a při troše štěstí dojde také k jeho regresi. 2. Resekce plicního nádoru 3. Po zhojení po hrudní operaci resekce tumoru rekta. Nejspíše bude nutná amputace. Adjuvantní chemoterapie pak podle definitivní histologie.

Na základě popsaných charakteristik obou nádorů se - z již řečeného - nejvíce kloním k názoru dr. Svobody a tudíž následně i k vyjádření dr. Tomáška.

Plicní tumor st. IIA by bylo ideální nechat radikálně odoperovat. V daném případě bych ale s ohledem na nutnost co nejdříve řešit adenoca rekta spíše doporučila konzultovala radioterapeuta ohledně možnosti radikálního stereotaktického ozáření plicního tumoru v co nejbližší době - před tím by bylo vhodné doplnit PET/CT trupu, aby byla jistota, že se jedná skutečně o lokalizované onemocnění. Po dokončení SBRT plicního tumoru pak přistoupit k indukční CHRT rekta, s následnou operací. Operaci plic v rozsahu levé horní lobektomie s disekcí mediastina pak indikovat s odstupem, až po ukončení léčby ca rekta. Další možností je plicní nález pouze sledovat a řešit jej operačně až při progresi (ale s rizikem, kdy může dojít k relapsu v neidentifikovaných metastázách v uzlinách hilových či mediastinálních - negativní PET/CT je jednoznačně nevylučuje).
Pozn. Zajímavé je, že u vysoce proliferujícího nádoru plic jsou dle CT patrné v tumoru kalcifikace, které spíše bývají známkou benignity procesu.

Pro oba tumory bude zásadní jejich časná a radikální resekce. Indikací k neoadjuvanci je spíše nízce uložený tumor rekta nebo nesouhlas pacienta s jeho amputací, jinak by byl tento výkon proveditelný zřejmě ihned a mohla by brzy následovat resekce plíce. Pokud bude neoadjuvance nadále indikována, spíše bych ji provedl zkráceným režimem 5-6x 5 Gy, po kterém je sice stejně vhodné vyčkat cca 8 týdnů do nástupu efektu s downstagingem a downsizingem nádoru v pánvi, ale ihned po jejím dokončení by mohl následovat výkon v oblasti hrudníku, tudíž by měl pacient 2 měsíce času na zotavení před výkonem v pánvi. Adjuvanci u nádoru plic a rekta bych řešil následně podle definitivních nálezů. Doplnění PET/CT je však vhodné a může pomoci s volbou sekvence jednotlivých kroků nebo jejich změny

Souhlasím s prioritou operačního řešení. Plicní tumor je na SBRT velký. S ohledem na proliferační aktivitu a riziko přechodu do inoperabilního stadia bych nejdříve indikovala primární chirurgické řešení plicního nádoru, následně nádoru rekta. Zde je zřejmé, že musí být provedena amputace, tedy multimodální postup by měl být zvolen tak, aby umožnil co nejlepší lokální kontrolu. Případná adjuvantní chemoterapie podle definitivních nálezů, režimy užívané pro skvamózní plicní karcinom a adenokarcinom rekta nemají průnik, bude zřejmě nutný nějaký kompromis