Vážení kolegové, chtěl bych se zeptat na doporučený další postup u pac. 35 let. (doporučené léčebné schema) Případ již jednou konzultován na zdejším serveru - 11/23 v té době zvažována indikace adjuvantní terapie. Nyní po cca 4. měsících došlo ke generalizaci onemocnění do skeletu dle kontrolního PET/CT. Děkuji.

Onkologická diagnóza: C67.9 Adenokarcinom močového měchýře, st.p. transuretrální koagulaci a následné resekci m..m 8/23 s komplikovaným hojením TNM: původmí klasifikace pT2b pN0 cM0 *** nyní M1 (skelet)

Histologie: 6,6,2023 TUR-A: Měkce elastické až gelatinozně změněné fragmenty šedobílobéžové barvy celkového o bjemu 45 mm zpracované ve třech blocích. B: Tentýž materiál téhož objemu zpracovaný v č. 4-6. Mikroskopie: A: Mnohočetné části sliznice a submukózy spolu s hlubokou svalovinou stěny močového měchýře na povrchu mnohde se zachovalou uroteliální výstelkou, která se jeví býti hyperplastická a pod níž v celé šíři zastižené stěny objemná mucinózní jezírka, ve kterých různě intenzivní celulární populace různě velkých buněk s hlenem v plazmatu, které difúzně exprimují CDX2 a CK20, MUC1, CD15, CEA a beta-catenin, jehož exprese je typicky membranózní a zčásti plasmatická, nikoli nukleární. Exprese MUC2 je fokální, vyjímečně je zastižena exprese CK7. Povrchový urotel naopak exprimuje CK 7 téměř difúzně stejně jako gata3 a p63, které v nádorových buňkách prokázany nejsou, stejně tak v nádorových buňkách není patrna exprese MUC5 a MUC6. Fokálně je zde patrna exprese MUC2. Hemangio- či lymfangioinvaze přítomny nejsou.

Z histoaptologického hlediska jde o mucinózní adenokarcinom, kde imunoprofil (zejména koexprese CD15 a CEA spolu s membranózní a nikoli nukleární expresí beta-cateninu) směřuje k dg. adenokarcinomu urachálního. Důležitá je korelace s topografií. V našem vyšetření nejsou přítomny změny odpovídající cystické či glnadulární urocystitidě, což také výše uvedenou dg. podporuje. Přesto nutné vyšetření tlustého střeva k vyloučení malignity z této lokality, což méně pravděpodobné. B: Hluboká svalovina stěny měchýře prostoupená hlenovými jezírky s nepříliš početnými buňkami výše popsaného adenokarcinomu, rozsáhle zde nekroticky se rozpadajícího.

Závěr: A: Mucinózní adenokarcinom stěny měchýře, vysoce pravděpodobně urachální, komentář a doporučení viz text. B: Hluboká svalovina měchýře prostoupená mucinózním adenokarcinomem, viz text. 22,8,2023 definit. hist.Makropopis: A: Část stěny močového měchýře s přilehlými subserozními měkkými tkáněmi celkové velikosti 70 x 50 x 40 mm. Na řezu je stěna prosáklá místy až hlenovitá. Průřezy zpracovány v č. 1-8, kde v č. 1-4 resekční okraje. B: Měkce elastické tkáně na povrchu s lesklou blánou celkové velikosti 18 x 6 mm, zpracovány v č. 9,10

Mikroskopie: A: Stěna močového měchýře vystlána při okrajích hyperplastickou uroteliální výstelkou s papilární proliferací přilehlého slizničního stromatu vytvářející místy až obraz polypoidní až papilární urocystitidy centrálně s přechodem urotelu ve výstelku enterického typu s několika víceméně pravidelnými enterickými žlázkami s přechodem v disociovaně se šířící buňky lokalizované v objemných hlenových jezírcích prostoupených i dystrofickými kalcfikáty, které pronikají všemi vrstvami stěny měchýře až do subserozní vazivově tukové tkáně, nikde přesvědčivě nepřerůstají na serózu. V některých místech i drobné tubulární žlázové nádorové formace. Nádorové buňky difúzně exprimují CK20, CDX2, MUC2, CD15, CEA. Nebyla u nich prokázána exprese gata3 a CK7. Exprese beta cateninu je silně patrna v plazmatu, silná exprese překrývá jádra, v některých místech se však zdá, že je i jaderná exprese přítomna (zcela jistě na méně než polovině nádorových buněk). Přítomnost enterické metaplazie sliznice měchýře nevylučuje, při negativitě CK7 v imunohistochemickém vyšetření, primární adenokarcinom měchýře, kombinovaný typ (enterický a mucinózní). Nicméně zbývající imunoprofil tuto diagnózu zcela nepotvrzuje a imunoprofil směřuje spíše ku diagnóze adenokarcinomu urachálnímu (pozitivita CK7 není nutně vyžadována). Rozhodnutí je obtížné, přítomnost enteriské metplazie urotelu favorizuje, i přes ostatní vlastnosti a závěr v bio.č. 3584/23 ze dne 6.6.2023 spíše primární adenokarcinom měchýře, smíšený, převážně koloidní (mucinózní) typ. V subseróze drobná lymfatická uzlina, která bez nádorových změn. B: Vazivově tuková tkáň, která je bohatě vaskularizována, prosta nádorových změn.

Závěr: A: Adenokarcinom močového měchýře, pravděpodobně primární, smíšený typ (enterický x mucinózní), nedosahující hranic resekátu pT2b pNx pMx z parciálního resekátu měchýře, komentář a diff.dg. rozvaha viz. text. B: Vazivově tuková tkáň subserózy a břišní stěny bez nádorových změn.

3/24 - Vyšetření exprese PD-L1 u primárního adenokarcinomu močového měchýře, vyšetření provedeno na žádost lékaře MUDr. B., PAO Karlovy Vary. Imunohistochemické vyšetření exprese PD-L1: Barvení bylo provedeno monoklonální protilátkou Anti-PD-L1, Clone 22C3, pharmDx, Dako, s následujícím výsledkem: CPS (Combined Positive Score, kombinované skóre nádorových a imunitních buněk) = 0 Aktuálně platné hranice pozitivity CPS: uroteliální karcinom: >= 10 (pembrolizumab)

Imunohistochemické vyšetření exprese PD-L1: Barvení bylo provedeno monoklonální protilátkou firmy Ventana, Anti-PD-L1, Clone SP142, s následujícím výsledkem: IC (Immune Cells, % plochy nádoru infiltrované PD-L1 pozitivními zánětlivými elementy): Exprese PD-L1 je NEGATIVNÍ (<5%). C67.9 - 8140/3

Dosavadní léčba: 22.08.2023 Transuretrální koagulace stěny měchýře MUDr. K. 21.08.2023 Resectio vesicae urinariae MUDr. K. - komplikované hojení !!!

Provedená zobrazovací a klinická vyšetření: 8/2023 USG: Ledviny normotopické, parenchym bez redukce, bilat. bez dilatace KPS, bez litiázy. Měchýř prázdný, nelze hodnotit jeho lumen a okolí 4/4/2023 CSK: na zadní stěně široce přisedlé ložisko solidní cca 1,5*2 cm velké, na povrchu nekrotické s bělavým koagulam 5/6/2023 - st.p. primoTUR BT: histol - mucinózní adenokarcinom stěny měchýře, vysoce pravděpodobně urachální 11,4,2023-CT IVU / 90ml Ultravist/ Ledviny správně anatomicky uloženy, hladkých kontur, bez tvarové defigurace, bez průkazu ev. CT kontrastní urolithiasy.

Obě ledviny fyziologické velikosti a struktury, bez průkazu cyst, či jiných ložiskových změn, bez městnání v nedefigurovaném KPS, bilat. štíhlé volně průchodné uretery ústící do m.m., střední náplně, hladkých kontur, ventrokraniálně v oblasti vertexu však defigurace stěny ve smyslu divertiklu, ev. pseudodivertiklu /vel.cca 31x28mm, v jehož vrcholu pak kalc. syté ložisko 9x8mm -cystolitiaza ?//, oddělené stěnou, či septem od lumen vlastního m.m., který jinak se jeví zevně ohraničený, nezesílené stěny. Bez průkazu ev. patol. lymfadenopatie.

Z: Defigurace m.m. v oblasti apexu, ve smyslu divertiklu, či pseudodivertiklu, obsahující i cystolitiazu? Bez prokazatelných ev. jiných patologií v CT obraze.

12/23 -PET/CT - závěr - zvýšená aktivita je v měkkotkáňové struktuře dorsálně při stěně hypogastria v oblasti spodiny jizvy po dolní stření laparotomii, ventrálně od moč měchýře - mohlo by se jednat o pooperační / zánětlivé změny, ev. viabilní neoplazii neodlišíme. Jiná ložiska hypermetabolismu glukosy anistrukturální léze specificky svědčící pro přítomnost viab. FDG avidní neoplazie či zánětu nenacházíme

2/24 - PET/Ct Homolka - závěr - v porovnání s předchozím vyšetřením došlo k progresi. Ložiska významně zvýšené konzumpce glukosy svědčící pro viabilní neoplazii nacházíme ve skeletu v terrénu smíšených či lytických ložisek, susp. viabilní neoplazie též cca 6 mm nodul lnoucí ke stěně recta nad m.m. s vyšší konzumpcí glukosy - plánované koloskopické vyšetření.