Dobrý den,
to je opravdu zapeklitý případ. Asi bych nejdříve předpokládala, že jde o diseminaci nádoru prostaty, navíc primární nádor prostaty nebyl dosud léčen a volila bych cestu terapeutického pokusu - bisfosfonáty a hormonální léčbu (LHRH). Pokud by nedošlo k brzké odpovědi v kostech a uzlinách (hladinu PSA nelze použít, protože pokles může nastat ovlivněním nádoru prostaty, i když by metastázy pocházely z nádoru ledviny), přidala bych léčbu zaměřenou na nádor ledviny. Metastázy můžou být ale z obou nádorů - skelet z prostaty a uzliny z ledviny, takže úvaha o terapii nádoru ledviny by byla i v případě, kdyby skelet regredoval a uzliny rostly (nebo naopak?), v úvahu přichází i paliativní radioterapie bolestivých míst.

Je opravdu obtížné dobře léčit, pokud nevíme, co přesně léčíme. Bylo by dobré - jak zde už padlo - se pokusit pacienta přesvědčit k provedení histologické verifikace. Jinak bych též volila LH-RH analoga a denosumab, následně i RT na oblast prostaty, SV a svodné lymfatické oblasti. Postižení uzlin paraaortálně, parakaválně a v oblasti sin. ledvinného hilu spíše asociuje zdroj v ledvině, ale bez biopsie se o to nedá dostatečně opřít. Možná by pacientovi v rozhodování pomohlo, kdyby věděl, co případnou verifikací může získat a nebo naopak - pokud ji nepodstoupí - co může ztratit.

Je velmi těžké říci, který nádor vlastně generalizoval. Spíše bych se přiklonil ke karcinomu prostaty (při vysokém GS může mít přes generalizaci i nízké hodnoty PSA), ale jisté to není. Bez biopsie může být těžké posoudit typ nádoru i na základě průběhu - dediferencovaný karcinom prostaty nemusí nějak významně reagovat na hormonální léčbu (takže nebudeme vědět, zda příčinou špatného účinku je typ karcinomu prostaty nebo skutečnost, že se jedná o nádor ledviny). Snažil bych se pacienta ještě jednou přesvědčit k biopsii. Když to odmítne, pak je nejschůdnější cestou LHRH (na začátek s antiandrogenem) a denosumab.

Když nemocný odmítá punkci, kastraci tedy asi chtít nebude.
Tedy LHRH analoga na prostatu a denosumab na kosti.

Přesvědčoval bych pacienta k biopsii opakovaně. Pokud by nesouhlasil, tak je otázkou konzultace vyšetření cholinový PET/CT na ONM k dif. dg. Nakonec může mít generalizaci obou onemocnění. Při nejasném primu bych začal také LHRH + bisfosfonáty, ledvinu až při histologicky verifikované generalizaci.

Vhodná bude hormonální léčba karcinomu prostaty (LHRH analoga) a na kostní metastázy bych doporučil bisfosfonáty. Pacient by měl vědět, že pokud nevíme o jaké metastázy se jedná, je indikace cílené terapie na renální karcinom problematická.

Z lokalizace lymfadenopatie je obtížné zvažovat původ, ze scinti skeletu se zdá postižení osteoblastické, svědčící pro postižení při ZN prostaty. U uzlinového postižení by možná pomohla PET s informací o aktivitě či inaktivitě ložisek, ostatně ani biopsie nemusí být jednoznačná při velikosti uzlin kolem 2 cm. Pokud se verifikace nezdaří, pak GnRH antagonista a denosumab. Cílenou léčbu pro generalizaci RCC až při prokazatelně definované lézi.